目前分類：營養/餵食 (7)

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對維生素D的狂熱，在過去幾年一直盛行著。過去有許多研究指出缺乏維生素D跟許多疾病有關，從癌症、心血管疾病、糖尿病等都在範疇之中。

不過，這類的「觀察性研究」並無法推斷因果關係。 換句話說，有可能維生素D的缺乏只是個指標，象徵著患者的生活習慣。而這個生活習慣，才是跟上述那些疾病真正有因果關係。

對於缺乏維生素D的個案，如果我們給予適當的補充，那應該可以幫助這群孩子，對吧？

讓人意外的是，又一篇大型的試驗告訴我們，可能不是那麼一回事。

這是登在國際知名期刊，目前兒科雜誌最高分的 JAMA Pediatrics的文章。

在蒙古進行的維生素D補充試驗

簡單的介紹這篇文章。在蒙古的研究者收案了8851名孩童，每週隨機接受14,000國際單位的維生素D或安慰劑，這樣持續三年。

蒙古有著非常高的維生素D缺乏的情形。在過去的觀察性研究中，發現較低的維生素D跟潛伏性肺結核感染（latent tuberculosis infection）有關。當然，也有研究指出較低的維生素D跟孩子的生長有關。也因此，如果維生素D的補充可以同時預防這兩者，應該是個很吸引人的方案，畢竟幾乎沒有副作用，也很便宜（跟肺結核和營養不良的後果相比）。

回到這篇研究。這群孩子在開始時有滿差的血中維生素D濃度。95%的孩子是缺乏的，定義為 < 20ng/ml 。有超過30%是嚴重缺乏的，定義為<10ng/ml。

 

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原本研究的主要目的，是評估是否能夠避免肺結核的感染。不過這部分的研究（刊登在去年的NEJM上）證實是沒有用的。維生素D的濃度在這群孩子顯著的上升了（可以看下圖），

但無論是肺結核的感染或是呼吸道感染，都沒有減少。

 

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維生素D的濃度，在三年之後補充組有顯著上升。

在作者的自我檢討中，他提到因為肺結核的發生率比預期還低，或許導致這個試驗無法得到預期的結果（原文用underpowered）。

那麼生長呢？替缺乏的孩子補充維生素D，總該可以改善他們的身高體重狀況吧？

缺乏維生素D的孩童補充維生素D，對於生長並無幫助

 

3.png

遺憾的是，答案還是.....沒有幫助。

在研究結束時，身高的Z分數、BMI的Z分數在補充組跟安慰劑組之間都沒有差異。青春期的發育也並無差異。就算針對那些嚴重缺乏的孩子（維生素D<10 ng/ml），也都沒有差！

為什麼？！

幾個可能性。有可能維生素D補充其實對於健康真的沒有那麼大的幫助。 可能就像一開始所說的，觀察性研究看到的只是關聯性，真正有相關性的是背後的生活習慣。

或者，也可以針對試驗本身做出批評。可能劑量不對？給的方式不對？身高體重的測量方式不對？可能三年的追蹤時間不太夠？這類的評論當然是可以的，畢竟沒有一個試驗是完美的。不過，隨著越來越多的研究出來，這樣的說法越來越沒有說服力。

與其吃補充品，不如從上游改善

如果維生素D的濃度跟生長有關，但直接補充又沒有用。怎麼辦呢？

或許，是時候改從維生素D的上游著手， 從改善日常生活的飲食、運動，增加戶外活動開始。 這是永遠不會錯，也最不傷荷包的方式了！

參考資料

  1. Ganmaa D, Bromage S, Khudyakov P, Erdenenbaatar S, Delgererekh B, Martineau AR. Influence of Vitamin D Supplementation on Growth, Body Composition, and Pubertal Development Among School-aged Children in an Area With a High Prevalence of Vitamin D Deficiency: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. Published online November 28, 2022. doi:10.1001/jamapediatrics.2022.4581
  2. https://www.medscape.com/viewarticle/984626?src=WNL_mdpls_221202_mscpedit_peds&uac=159445BV&spon=9&impID=4938501
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維生素D 醫學新知

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雖然有上週文章中所提， #兒童餵食疾患 四個面向分析的例子，
對於大部分的家長以及非專科／第一線的醫師而言，
最想知道的還是：有沒有一個簡單的篩檢工具，
讓我們知道孩子進食的狀況有沒有問題？
截至目前為止，相關的篩檢工具還有許多，
這邊介紹我看到目前為止，對於相關議題著力最多的Feeding Matters團隊，設計出來的 #嬰兒與幼兒餵食問卷 (#ICFQ)
問卷僅包含6個問題，適用於0-4歲的孩子，驗證的結果刊登於2020年的Journal of Pediatrics之中。
如果其中有兩個以上的警訊症狀，則建議轉介醫師。
這邊大致翻譯後分享給大家。
 

20221027 ICFQ.png

 
僅用這篇文，暫時結束 #兒童餵食疾患 的議題。
希望短短的兩篇文章能讓大家對於這個疾患有更進一步的了解。
也希望面臨困難的照顧者，
不要把壓力都放在自己身上。
有時問題的面向並非完全出在社會心理這塊，
而是存在有其他面向的狀況。
在初步調整之後仍有困難的孩子，
有時真的需要較為全面的評估。
 
如果對於這個議題仍感到好奇的話，
可以參考一下過去的文章：
 
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兒童餵食疾患

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這篇想跟大家聊一下 想跟大家聊一下 #兒童餵食疾患 (Pediatric feeding disorders)
 
在大家開始跳出來說 "啊！我知道，我們家小孩就是偏挑食...." "每次都吃很少" "體重都長不起來" 之前，想先請大家想一下：到底什麼樣的狀況是 #異常 ?
以偏挑食而言，到底怎麼樣才算挑？怎麼樣才算有問題？
舉例來說，我有一個好朋友不吃肉，肉類只吃義大利肉醬麵那種肉末，但其他蔬食類都沒問題。這樣算挑食嗎？
或者不吃咖哩，只吃其他種調味的肉類，這樣算挑食嗎？
又或，如果今天一個個案雖然每天三餐都只喝管罐營養品，但營養算起來均衡，熱量充足，維他命足夠。如果個案也心滿意足，這樣，算異常嗎？ 
 
在科學文獻上，其實也是經歷了一段混亂期😵
包括picky eating (挑食), fussy eater (吃飯挑剔), feeding difficulties (餵食困難) 都有。
一直到Goday等人於2019年給了一個統一個架構：兒童餵食疾患，並定義如下：
✅經口進食的量與年紀不符，並與醫療、營養、進食技巧與/或社會心理異常有關。
(impaired oral intake that is not age-appropriate, and is associated with medical, nutritional, feeding skill, and/or psychosocial dysfunction)
兒童餵食困難也有了自己的疾病ICD碼：R63.32 
這個架構到底臨床上怎麼來協助個案呢？
 
我們用一個個案來展示這個多方位的評估是怎麼進行的。
20221027 Pediatric feeding disorder.png
 
我初次見到Eva (化名) 時，是5個月大。而她是個些微早產的女孩，35週大出生，出生體重略輕。
那時候他的體重只有 5公斤（Z分數-4.19），身長61.5公分 （Z分數-3.25），依身高體重Z分數是 -2.55。
 
簡單解釋一下Z分數。數字距離0越遠，代表體重越低。
WHO 定義是 Z分數 <-2（第3百分位以下）稱為「發育不良(wasted)」
 
動作發展包括抓握、對聲音有反應等並無大礙。
但媽媽僅能親餵，寶寶絲毫不肯用奶瓶喝奶。
媽媽不得已，只能湯匙餵她早產兒配方。
 
那時我們建議她做一系列的檢查，但因為COVID疫情剛好在那時爆發了，
拖到了11個月大時我們才再次看到Eva。
這時她的體重是 5.2公斤（Z分數-4.43），身長68.2公分（Z分數-1.81），依身高體重Z分數掉到了-4.81。
 
這次我總算成功的說服媽媽讓孩子住院，直接在住院期間做完檢查。
#醫療面上，初步抽血、尿液檢查、超音波檢查並無大礙。
有注意到些微升高的促甲狀腺素（TSH: 8.98 uIU/ml）但甲狀腺素正常。後續追蹤也落回正常範圍中。
#營養面 上，先教導媽媽選擇較高營養濃度的配方。
#社會心理面 上，母親照顧技巧上並無明顯問題，孩子跟母親的互動也算穩定。
#進食技巧 上，語言治療師注意到孩子有口腔過度敏感（oral hypersensitivity），對於放入口腔內的物體十分敏感。語言治療師隨即開始安排相關的課程訓練。
 
在積極的訓練之下，孩子的進步很不錯。
雖然不願意用奶瓶，但可以開始用吸管喝配方奶。
固體食物方面，細碎的雞肉、豬肉也都開始願意接受。
兩個月後的身高體重，來到了7公斤(Z分數 -2.26)與70.5公分(Z分數-1.79）。依身高體重Z分數來到了-1.89
 
一切都順利上了軌道，對嗎？原本以為是的，
可惜小朋友因為蛀牙的關係，接受了牙科的相關治療。
治療完後，孩子又再次排斥各種食物進到口腔裡。
 
從這個例子，我們可以看到幾件事情：
  1. 不是單一個專科就有辦法完整的評估，過程需要醫師、語言治療師、營養師甚至心理師／精神科醫師的協助。
  2. 每一個面向都有可能互相影響。以這個例子中，口腔過度敏感影響了營養面。其他的例子，例如患者因為醫療的關係容易嗆咳（如罹患神經疾患的孩子），可能會因為不好的經驗而不願進食。如果照顧者忽略這點，而繼續強迫餵食（社會心理面），可能會讓孩子更為排斥。
  3. 整個過程是動態的。例如今天一個新的醫療事件（蛀牙），可能會再次影響其他層面（進食技巧）
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兒童餵食困難 口腔敏感

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接續上次的文章，在食物內容這個細節想跟大家再強調一下。
 
在各個年紀，有適合他們的食物準備方法，在以BLW給予前（如果真的要採用），請先研究並嘗試過。
 
上次文末有推薦一個網站: SolidStart
裡面有針對不少食物，在各種年紀如何準備做了詳盡介紹。
很推薦不管是想嘗試BLW，或者傳統餵食法的家長尋找手指食物的點子。
我們就拿蘿蔔來講。
 
6~9個月大 要把蘿蔔煮熟之後切成長條，垂直拿在空中讓寶寶自己吃。
另外的準備方法，可以將蘿蔔煮熟後壓爛，在湯匙裡面填滿鼓勵寶寶自己吃，
或者將蘿蔔刨絲。。
（OS: 其實跟傳統餵食已經差不多了，差別在拿湯匙的人...）
 
文中提到可以將生蘿蔔切成細長條（火柴棒粗細）之後讓寶寶吸吮，但我實在覺得風險比較高，就不介紹了。
 
9~12個月 隨著孩子逐漸學會用手指抓取（pincer grasp），可以將蘿蔔煮熟之後切成小塊、一口大小，來讓孩子吃。
 
12~24個月 選擇性就比較多樣。可以繼續提供大塊一點的煮熟蘿蔔作為手指食物，或繼續小塊的食物作為使用叉子的練習。生蘿蔔大概在18個月大時可以嘗試，但一樣的至少要切成四分之一寬來減少孩子嗆到的機率，並減少環境中其他潛在的分心物（如手機或平板）。
 
再次提醒想要嘗試BLW的家長，
#不是所有食物都可以直接BLW
#吃之前記得先嘗試過
#隨時要有大人注意看著!
 
要注意的細節可以看上次的文章。
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兒童 營養 嬰兒主導斷乳法

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隨著年齡逐漸來到4~6個月大，嬰兒逐漸需要開始接觸副食品了。
過去的斷奶（Weaning）方式，無非從泥狀物開始。
水果泥、米精、麥精等，循序漸進地變稠變濃變硬。
以前還有所謂十倍粥，五倍粥，慢慢變稠的方式，
在近年已經逐漸了解這是不需要的。
 
最近興起的一種引進副食品的方式為「嬰兒主導斷奶」（Baby-led weaning, 或簡稱BLW），或有的地方稱為「嬰兒自主餵食」
這個做法最早是由Gill Rapley所創。
簡單地說，嬰兒主導斷奶就是在大約6個月時，跳過用湯匙餵泥狀食物給孩子，
直接讓寶寶從手指食物（finger food）開始，並讓孩子「自己餵食」。
 
小型研究：嬰兒主導斷奶的孩子較不會偏挑食，肥胖機率較低
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而這到底有甚麼好處呢？根據一些小型研究，與傳統湯匙餵食相比，
嬰兒主導斷奶增加了親子共餐的機會，較少未來在餐桌上的爭執，小孩以後比較不會有偏挑食的狀況。
學理上，也因為嬰兒從小就學習自己依據自己的飢餓程度去調整所攝取的量，
 
醫界的擔憂：嗆到的風險、鐵質及熱量的攝取
聽起來雖然好處不少，但醫界仍有許多隱憂。
最大的擔憂有三個：嗆到的風險，鐵質攝取不足，以及攝取熱量不足。
 
六個月的孩子們，吞嚥功能真的已經可以應付固態的食物了嗎？
在過去的一些小型問卷研究中，指出不管是採取嬰兒主導斷奶，或是傳統的餵食副食品方式，
嗆到的機率其實差不多都是11~15%左右，似乎沒有較高，但這種小型的研究仍讓許多人質疑其可信性。
 
其次，鐵質的攝取在六個月大時相當重要，特別是母乳裡面鐵質是不足的，必須要從副食品攝取。
在台灣的嬰兒哺育建議裡，也提到「4個月後尚未使用副食品之前，應開始每天補充口服鐵劑」。
添加鐵質的米精跟麥精，是嬰兒一個很方便也很常見的鐵質來源。
半泥狀的米精，顯然是嬰兒無法自己以手抓取的，這樣會不會鐵質攝取量不足呢？
 
最後一個擔憂，是嬰兒是否有足夠的能力自行攝取充足的養分，
畢竟以最原始的BLW的想法，是由嬰兒自己決定攝取多少。
多了要自己坐正，伸手抓取等動作，少了爸媽的強迫，
比起傳統湯匙餵食，會不會更容易營養不良呢？
 
改良版的嬰兒主導斷奶：BLISS
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基於上述的擔憂，紐西蘭的一群研究者於原本的嬰兒主導斷奶上做了修正版本：Baby-Led Introduction to SolidS (BLISS)
這個版本中，研究者會給予照顧者（一般是爸媽）適當的衛教，並強調了幾個點：
 
食物要給予嬰兒前要先測試過，確保它夠軟到可以被舌頭和上顎所搗碎（或夠大夠有纖維質，不會在吸和咀嚼的時候就掉下小塊食物，如肉條）
避免會在口中形成屑的食物
提供的食物長度要至少跟孩子的拳頭一樣長
孩子在吃的時候要坐挺挺的，不可以躺著吃
在吃的時候永遠要有個大人在場
絕對不要把完整的食物放進嬰兒的嘴裡－嬰兒必須以自己的步調進行這件事情，並在他們自己的控制之下
 
 
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食物方面，鼓勵每餐都要有
  • 富含鐵質的食物（eg. 紅肉、添加鐵質的米精）
  • 熱量高的食物
  • 水果或蔬菜
 
另外，應避免下列的食物：
沒辦法以上顎和舌頭所搗碎的食物
柑橘類水果（橘子、柑桔）
非常小的食物，例如核桃、葡萄、糖果、帶子水果（除非移除掉種子）
完整的核果（如花生醬等是可以的）
生的蔬菜
爆米花
生的蘋果（完整或切片）
香腸、蘿蔔或其他類似的食物切成圓形／硬幣狀
未成熟或硬的水果
 
研究者於2013-2015年進行隨機臨床試驗，一共有兩百多位嬰兒參與此試驗。試驗結果在近年來逐漸公布，包括了以下：
  • BLISS跟傳統餵食方式相比，並未增加嗆到的機率。大約35%的嬰兒在6~8個月大時至少嗆到一次。[2]
  • BLISS並未減少肥胖機率，身體質量指數與傳統餵食方式的寶寶之間並無明顯差距。[3]
  • BLISS不會增加缺鐵的風險[4]
  • 採用BLISS的寶寶比較不會偏挑食，而比較享受進食的過程。[3]
 
簡而言之，採取嬰兒主導斷奶的孩子並未如醫界所擔心的有額外嗆到或鐵質缺乏的風險，
但好處也沒有推崇者所鼓吹的那麼多，特別是大家所在意的肥胖問題。
 
結論：依據每個孩子和家庭的狀況，給予適當的回應式餵食
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對於開始吃副食品的時間點，已經有較明確的指引告訴我們該4~6個月大時開始。
但更實際的，怎麼餵、怎麼增加種類，其實還有許多摸索的空間。
不僅如此，對於每個孩子、每個家庭，也都不完全一樣。
 
最重要的其實是「回應式餵食」，也就是依據孩子的食慾與需求來給予食物，避免用強迫的方式給孩子吃東西。
而如果爸媽真的想要嘗試「嬰兒主導斷奶」，建議採用改良版的BLISS，
並遵循上述的原則，避免嗆到、營養不良及缺鐵的風險。
 
另外大推一個網站：Solid Starts。
裡面的食物資料庫非常詳盡，介紹爸媽可以給予各個年齡層的孩子準備怎麼樣的副食品，食物嗆到的風險多高等。
就算不想採取「嬰兒主導斷奶」的爸媽，也可以在這裡面找到一些副食品的好點子。
 
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截圖自 Solid Starts
 
 
 
 
 
參考資料：
  1. Cameron SL, Heath AL, Taylor RW. Healthcare professionals' and mothers' knowledge of, attitudes to and experiences with, Baby-Led Weaning: a content analysis study. BMJ Open. 2012 Nov 26;2(6):e001542. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001542. PMID: 23183112; PMCID: PMC3532980.
  2. Fangupo LJ, Heath AM, Williams SM, Erickson Williams LW, Morison BJ, Fleming EA, Taylor BJ, Wheeler BJ, Taylor RW. A Baby-Led Approach to Eating Solids and Risk of Choking. Pediatrics. 2016 Oct;138(4):e20160772. doi: 10.1542/peds.2016-0772. Epub 2016 Sep 19. PMID: 27647715.
  3. Taylor RW, Williams SM, Fangupo LJ, Wheeler BJ, Taylor BJ, Daniels L, Fleming EA, McArthur J, Morison B, Erickson LW, Davies RS, Bacchus S, Cameron SL, Heath AM. Effect of a Baby-Led Approach to Complementary Feeding on Infant Growth and Overweight: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2017 Sep 1;171(9):838-846. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.1284. PMID: 28692728; PMCID: PMC5710413.
  4. Daniels L, Taylor RW, Williams SM, et alImpact of a modified version of baby-led weaning on iron intake and status: a randomised controlled trialBMJ Open 2018;8:e019036. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019036
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嬰兒主導斷乳法 嬰兒 營養

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在兒童餵食困難上，除了上次提到的三大類問題外，另一個重點是「照顧者的餵食模式」。
面對餵食困難問題，照顧者跟孩童其實是一體兩面，必須一起評估
 
學長 陳奕成醫師在最近的文章中，說明了照顧者的部份，大家有興趣可以去詳細看看。
簡單說，照顧者的餵食模式可以分成四大類：回應型、控制型、放縱型跟疏忽型。
 
這邊特別針對「回應型」裡面提到的「進食責任分工」來說明，
 
在餐桌上的責任分工主要分為以下兩部分，
  • 餵食者決定「什麼時間」，「在哪裡」，提供「什麼食物」給孩子
  • 孩子決定他要「吃多少」
食慾怎麼來的？
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影響食慾的主要原因有三個：
  1. 飢餓感。
    跟大人一樣，當身體消耗一定能量，就會產生飢餓感。
    而隨著年紀增長，孩童會慢慢從一開始較不規則時間的進食，演變成以三餐為主的進食時間（確切時間依各國文化不同而異）。
    如果大人中間不斷地給予點心、零食，這種飢餓感所誘發的食慾就會被磨滅掉。

孩子的生理時鐘會學到：「就算正餐時間幾乎不吃，我的身體還是會有足夠的熱量。」
同時，孩子也錯失了學習如何正確應對身體飢餓訊號的機會。
這也是為什麼希望照顧者能定時提供食物，並堅持在中間不要給予除了水以外，其他含熱量的食物或飲料。

  1. 食物的吸引力。
    就是字面上的意思，例如一盤色香味俱全的餐點送上來，能引得人食指大動。
    又或者，大家常說「裝甜點的胃是不同的」，甜點的吸引力實在太大，就算吃得很飽了，也能夠塞進肚子。
    有時，名字也能成為一種吸引力，像笑話中說的：「地中海牡蠣風味義式紅醬蛋汁煎餅佐食蔬」聽起來就比「蚵仔煎」吸引人。

 

  1. 對用餐的期待。
    舉例來說，當我們午餐前被老闆叫去念了一頓，接下來的中餐往往令人食不下嚥。
    從孩子的觀點來看，大家可以想像有個巨人雖然平常都對你很好，但每次吃飯的時候都要拿著湯匙一口一口地逼你，
    還常常罵你、恐嚇你，你還會期待用餐時間嗎？
    這種心態也可以反過來利用，例如有時看到隔壁桌的人吃某道菜吃得很開心，你也會想跟服務生說「請也給我來一份那道菜！」
 
當然，這樣的描述簡化了各種影響食慾的因素，但大致算是一個粗略的架構，大家可以思考看看，就會比較理解：為何要做進食責任的分工。
 
進食責任分工
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基於食慾的各個因素，餵食問題專家們提出了「進食責任分工」的想法。
由照顧者來決定以下三件事：什麼時間？在哪裡？吃什麼？
 
照顧者的責任，首先是時間。
照顧者可以依照過去的習慣，建立起屬於自己的時間表。
舉例來說，幼兒的話一般是三餐兩點：早餐、早上點心、中餐、下午點心、晚餐，有時會有宵夜。
固定的時間表，一方面能建立起孩子的食慾訊號，另外一方面，當開始建立固定時間表時，也能降低彼此焦慮。
例如孩子中餐吃很少，在中間時間還沒到時又像往常一般吵著想吃零嘴，
這時可以跟他說：「抱歉，現在吃飯的時間還沒到，再等一段時間是點心的時間了，那個時候我們會再提供食物。」
 
除了固定的時間表外，也要盡量控制時間的長度，一般建議孩子的用餐時間設定在30分鐘左右。
試想若9點開始吃早餐，吃了1.5小時到10:30，中間間隔才1.5小時半就又要吃午餐了，飢餓訊號根本還沒建立起來，
這時孩子午餐不想吃不一定是他的錯，而是他真的不餓...
餐與餐之間應保有足夠的時間，讓飢餓感能夠建立。
 
其次是地點。
在台灣的文化，吃飯同時也是一個社交活動。三兩好友好不容易碰個面，常會說：「走，一起來去吃個飯？」
你跟你的孩子在餐桌上都講什麼呢？會不會有90%的時間都是「再吃一口就好」？
不如聊聊在學校發生什麼事情？上了什麼課？
讓餐桌變成一個愉快的地方，讓用餐變成一個更開心的事情，也是增進胃口的方式。
 
最後一個責任，是食物的內容。
你有多久沒有吃自己想要的東西，而總是照著孩子想吃的打轉？
有沒有遇過孩子前一秒跟你說想吃這個，好不容易準備出來了，卻跟你說不想吃了？
不妨這麼試試看：列出一個清單，上面分做四欄：「愛吃的、會吃的、偶爾吃的、不愛吃的。」
在一開始準備時，至少有1~2道菜是孩子「愛吃的、會吃的」。其他，就照著自己的想法去準備吧！
至少在餐桌上，也要讓自己吃得開心點。說不定，你的孩子會出乎意料願意試著嘗試新的食物。
 
上面說完照顧者的責任，有發現一件事情嗎？
照顧者的責任並沒有要孩子吃多少。進食份量的多少，是孩子的責任。
苦苦逼迫，就為了那一兩口，真能大大增加他的熱量攝取嗎？
讓他們自由自在地挑選餐桌上的食物，自己依照自己的胃口攝取足夠的分量，
至少，也要讓自己能夠吃得開心，不要讓餐桌變成戰場。
 
希望透過「進食責任分工」，大家都能在餐桌上找回屬於自己和孩子的美味關係！
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餵食困難

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「餵食困難」（feeding difficulties）其實是一個很廣泛的通稱。本質上，只要爸媽覺得有問題，那就可以算有問題了。其中涵蓋的，從最輕微的誤解（其實小朋友發育良好，只是食量比較小，照顧者過度擔心），到最嚴重的餵食疾患都有。
過去的調查，50%的爸媽覺得自己至少有一個小孩有餵食困難，換算大約佔了整體兒童25%的比率。
 
跟一般兒科醫學不同，除了小朋友本身的狀況之外，餵食者和小朋友的互動也必須要納入考量。
 
注意是否有警示症狀！
20200514 feeding difficulties (1).jpg
 
器質性的問題之中，最嚴重的大概就是吞嚥困難和嗆到。不協調的吞嚥症狀可能很明顯（咳嗽或嗆到），也可能不易察覺（如嗆到以呼吸喘鳴聲來表現）。吞嚥問題需要請專家來評估，有時也需要一些基本的實驗室檢查。
 
行為性的問題，如果出現上圖提到的警示症狀，如：僅能接受10~15種食物、看到食物／奶瓶就開始作嘔，可能也需要行為治療的專家來幫忙。
 
 
不是所有不吃的小孩都一樣！餵食困難這樣分類

投影片3.JPG

 
在前面提到，有25%的兒童被家長認為有餵食困難，不過其實大概只有1~5%最後是有嚴重的餵食疾患，需要密集的門診或甚至住院治療。
依照小朋友的表現，我們大致上區分成三種，每一大類內部再依照嚴重程度，可以區分成為正常（過度期待）、輕度到重度：
  1. 胃口有限：表現上，有的小孩是精力充沛，吃了幾口就下去趴趴走了。有的是退縮，不太願意張開嘴巴，眼神也不太願意跟爸媽交會。也有是因為吞嚥困難或疼痛，勉強吃了幾口就不願意再吃了。
  2. 偏挑食：嬰幼兒在剛開始接觸固體食物時，會有所謂的「新食物恐懼（neophobia）」，意思是不願意接受新的食物。這樣的情形常在一歲前出現，18~24個月達到高峰。雖然常讓照顧者困擾，但是屬於合理的發育過程，反覆嘗試之後往往可以接受。然而，有少數孩童到長大之後仍有較嚴重的偏挑食，就算再多次嘗試之下仍只能接受10~15種食物。也有些是感官過度敏感或過度不敏感，可能需要進一步的協助。
  3. 餵食恐懼：這類的小朋友有的是過去因為嗆到或喉部受傷，而開始害怕進食。有的是因其他醫療需求，使用管灌飲食過久，害怕經口進食。表現上，嬰兒時期可能看到奶瓶就害怕得大哭，但在想睡覺時就能安穩的進食。大一點的小孩，可能僅僅看到高腳椅就開始大哭大鬧。

這三種大分類也不是絕對的，有些餵食困難的小孩同時會有兩個以上的問題，處置上就較為複雜。

 
先從這裡開始：一般性的餵食原則
 
20200514 feeding general rules.jpg
 
每一種餵食困難，有針對性的處置方式。
其實，每一個小孩都是不一樣的，就算是同樣偏挑食的小孩，改進的方式也不同，也不一定每一個方式都適合每個家庭。
不過，我們還是有一個一般性的兒童餵食原則，表列於上圖。
下次有機會，我們再針對性地聊聊不同的餵食困難。
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嬰兒 餵食困難

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