先天性巨細胞病毒感染（cytomegalovirus，CMV）是新生兒常見的病毒感染之一。在美國，發生率為0.4％〜1％，在亞洲一些地區高達2％。

在所有感染的新生兒中，有10％的新生兒會出現症狀，只有不到5％會出現嚴重的多器官疾病，如肝臟和脾臟腫大，出血點，黃疸和小頭症。高達90％的新生兒沒有症狀，只有透過特殊的篩檢才能檢測到。

聽力損失是最常見的長期後遺症。棘手的是，近50％與巨細胞病毒感染相關的聽力損失，孩子會通過最初的聽力篩檢，之後才逐漸發現聽力喪失。而要診斷先天性巨細胞病毒感染，必須在出生後2〜3周進行診斷。
換句話說，對於年齡較大的聽力喪失的孩子，如果沒有新生兒時期的證據，無法判斷其聽力喪失是否與巨細胞病毒相關。

由於這些孩子可能只有神經學上的後遺症，對於先天性巨細胞病毒感染的新生兒，應該要有一個良好的追蹤計畫。聽力喪失可能發生在11%受感染的孩子身上。

篩檢可以透過檢驗尿液、血液或唾液中的病毒。

先天性巨細胞病毒感染的新生兒，有需要治療嗎？要怎麼治療？

先天性巨細胞病毒感染的新生兒，只有10%才會出現症狀。在最近的共識中，將先天性巨細胞病毒的嚴重程度分類成以下幾種：

近年的研究發現，針對有症狀的先天性巨細胞病毒感染的新生兒，給予六個月的口服抗病毒藥物，可以改善其神經學發展情形並減少聽力喪失。這也使得部分學者建議可以對新生兒進行巨細胞病毒感染的篩檢。

不過，對於無症狀的先天性巨細胞病毒感染，目前不建議使用抗病毒藥物治療。而單純聽力喪失但無症狀的先天性巨細胞病毒感染，目前也未建議常規使用抗病毒藥物治療。常用於治療巨細胞病毒感染的抗病毒藥物valganciclovir也存在風險，在其中一個研究中，治療的嬰兒中就有32%發生白血球低下的狀況。

到底先天性巨細胞病毒應該如何篩檢？無症狀或輕微症狀的嬰兒又該怎麼追蹤？治療是否真的利大於弊？目前仍有許多研究在進行當中，我們期待未來這些問題的答案越來越明瞭。

參考資料

1. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017 Jun;17(6):e177-e188. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30143-3. Epub 2017 Mar 11.
2. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):933-43. doi: 10.1056/NEJMoa1404599.
3. Cost-effectiveness of Universal and Targeted Newborn Screening for Congenital Cytomegalovirus Infection. JAMA Pediatr. 2016 Dec 1;170(12):1173-1180. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2016.
4. Valganciclovir Is Beneficial in Children with Congenital Cytomegalovirus and Isolated Hearing Loss. J Pediatr. 2018 Aug;199:166-170. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.02.028. Epub 2018 Mar 28.

延續前一篇關於黴漿菌的文章，這篇想討論一下： 如果真的想知道是不是黴漿菌感染，有什麼檢驗可以告訴我們答案呢？

下面這個例子可能不是太好，但希望可以幫助大家理解：

今天某處發生了一場槍殺案。為了辨別誰是兇手，我們可能有下列做法：

1. 直接在現場逮到兇手。
2. 調監視器，看一下這段時間內到底有誰經過現場。
3. 在現場採集指紋與毛髮，再來辨別是哪一個人。

檢驗方法：培養、血清抗體與抗原檢測

三種方法，大致對上黴漿菌的三種檢驗方法：培養、血清抗體與抗原檢測

培養是最初的黃金標準，基本上培養得到就代表得到了黴漿菌感染。不過呢，培養實在是太費時費力了，因此漸漸由其他的方式所替代。

血清抗體是一個臨床上常用的檢驗。一般而言，IgM大概在發病後一週會檢驗得到，而IgG大概在兩週後。抗體的反應在 3-6週時達到高峰，之後在數個月甚至數年逐漸下降。

不過，IgM有很高的偽陽性與偽陰性。就算是幼童，IgM可以持續在體內長達數月以上，這也意味著檢測到IgM不代表這次的感染就是黴漿菌所造成的。對於免疫低下的患者，也可能因為無法產生足夠的抗體而檢測不到，然而也是這群患者可能會有嚴重的感染情形。

如果急性期和間隔2~4週之後的康復期血清中，IgG的濃度上升了4倍或更多，可以作為診斷標準。不過呢，這個方法對於流行病學調查或許有幫助，對於臨床上判斷可能實用不大…病都已經好的差不多了誰會想要讓自己孩子再抽一次血??

抗原檢測，正確來說應該是核酸放大檢測 (Nuclear acid amplification tests, NAATs)，或者PCR檢測，因為他較高的敏感度與特異性，目前已經漸漸取代其他檢測而成為目前主流的診斷標準。比起血清抗體IgM，抗原檢測可以更早得知可能的病原體。

我只是來看戲的鄉民：無症狀帶原者

好吧，回到凶殺案的例子。現在我們在現場找的兇手（黴漿菌）的毛髮／指紋（抗原），於是興沖沖地說：「兇手就是你對吧！」

結果他跟你說：「冤枉啊，我只是路過的鄉民。」

由於抗原檢測的便利性與敏感度，這也是很有可能的。
根據一篇荷蘭的研究，沒有呼吸道症狀的孩子裡有16.2%被驗到有黴漿菌，而有呼吸道症狀的孩子有16.2%被驗到，兩者之間並無顯著差異。
另一篇美國的研究則有56%的無症狀的孩子有帶原。

這些研究告訴我們，要判斷孩子究竟是什麼病原體感染的，除了檢驗之外，最終還是得與臨床資訊做綜合判斷。

簡單的臨床判斷法則

那到底有沒有什麼方法可以透過臨床資訊，推測有沒有可能是黴漿菌感染呢？Fischer等人於2002年發表了一個有趣的判斷方式。這是針對社區性肺炎的孩子。如果孩子有發燒超過兩天，年齡大於三歲，這樣的病人屬於高風險的患者。透過這個方式，可以抓到72%的黴漿菌感染患者。

針對成人的肺炎，日本呼吸學會（Japan Respiratory Society）也有於2005年推出他們自己的臨床判斷標準。囿於篇幅且族群不同，這邊就不提了，連結在此有興趣的再進去看吧！

參考資料：

1. Waites et al., CMR, 2017
2. Spuesens et al., PLOS Med, 2013
3. Fischer et al., Arch Pediatr Adolesc Med. 2002

最近呼吸道感染的孩子們數量大增，臨床上有時會有爸媽問到：這會是黴漿菌感染嗎？

什麼是黴漿菌 (Mycoplasma)？

黴漿菌我們最常指稱的是肺炎黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae）。這是一種孩童重要的呼吸道病原體，可能會造成咳嗽、哮喘、流鼻水與支氣管肺炎。它佔了兒童肺炎的10-30%。

圖片來源：Wikipedia

可以從臨床症狀區分是否為黴漿菌感染嗎？

無法。

黴漿菌的表徵可以是乾咳、有膿痰的咳，可以有頭痛、喉嚨痛、流鼻水、中耳炎。

一群中國的研究者蒐集了12,025個因呼吸道症狀住院的孩童，利用PCR檢測是否有黴漿菌感染。結論是，黴漿菌感染的孩童或許有比較少的喉嚨痛跟咽喉炎，但其他的症狀、抽血檢查上跟其他病原體感染沒有太大差異。

只要想得到的症狀，咳嗽、頭痛、肌肉痠痛….幾乎都無法明確分出黴漿菌與其他感染。資料來源：He et al., 2013

主要得病的孩童通常年紀比較大，而五歲以下的孩童通常症狀較為輕微。

咳嗽倒是可能持續很久。在一項研究中，得了黴漿菌的較大孩童咳了3~4個禮拜，成人甚至咳了將近兩個月。

目前檢測黴漿菌的方式，包括抽血、鼻腔／口腔拭子（就跟COVID一樣戳鼻子或挖喉嚨）。細節我們有機會下次再談，先談治療上的問題。

黴漿菌感染需要用抗生素嗎？

2015年的Cochrane回顧分析，涵蓋了7篇共1912位孩童的研究。由於實驗設計實在太過不同，研究者無法得到一個最終的結論。

僅有一篇研究者採用了抗生素與安慰劑的雙盲試驗。Susanna等人於2005年收集了352位因為急性呼吸道症狀或反覆呼吸道感染而就診的孩童。
研究者給予這些患者使用抗生素治療，並觀察孩童們治療的成效。

在這352名孩童之中，38.6%是有黴漿菌感染，7.7%有披衣菌的感染。如果沒有臨床症狀了，則判定為治療成功。

結果顯示，96.6%使用抗生素的孩子治療成功，而只使用症狀治療的孩子治療成功的比例為82.3%。這意味著使用抗生素固然可以讓這些得到黴漿菌或披衣菌的孩子好的快一些，有不小比例的孩子就算不用抗生素也可以自己好轉。

上次講到新舊帶狀皰疹病毒疫苗的差異，但還沒有回答到一開始的問題：

既然水痘跟帶狀皰疹是同一種病毒（varicella-zoster virus），為何小朋友接種的水痘疫苗跟成人接種的帶狀皰疹疫苗不一樣呢？

病毒量的不同

水痘疫苗（Varivax，美商默沙東藥廠）是活性減毒疫苗。意思是疫苗本身是一種弱化的水痘帶狀皰疹病毒。我們看一下仿單的敘述：

VARIVAX® [Varicella Virus Vaccine Live (Oka/Merck)]是用經減毒的活 性Oka/Merck株水痘病毒製成。此種病毒早先是由感染野生型水痘的 孩童身上所取得，之後把它培養在人類胚胎的肺細胞內，再移到天竺 鼠的胚胎細胞中繁殖，最後再移到人類二倍體細胞(WI-38)中培養繁 殖。 ~ Varivax 水痘疫苗仿單

水痘疫苗裡面所含的病毒株為Oka/Merck 病毒株，其實舊版的帶狀皰疹疫苗Zostavax 也是Oka/Merck病毒株！兩者的差異主要在病毒量。

水痘疫苗Varivax之中所含的病毒量，至少1350 溶斑形成單位 (plaque-forming units, PFU)。而帶狀皰疹疫苗Zostavax，則至少需要提供≧19400溶斑形成單位 (plaque-forming units, PFU)，相差14倍之多！

水痘疫苗，可以預防帶狀皰疹嗎？還是反而有機會造成未來的帶狀皰疹？

其實仔細再深思一下，就會發現帶狀皰疹跟其他的病毒疫苗不同之處。

不管是日常打的B型肝炎疫苗，日本腦炎疫苗， 甚至最近的新冠肺炎疫苗，目的都是「避免遭受病毒的感染」，或是「降低被感染後的症狀。」

但帶狀皰疹疫苗的目標是「減少帶狀皰疹病毒再次活化」，因為這個病毒已經在體內了！

既然水痘疫苗也是水痘／帶狀皰疹病毒，有沒有可能降低未來發生帶狀皰疹的機會？還是這種弱化的病毒反而會潛伏，增加未來帶狀皰疹的機率？

Weinmann等人檢視了2003年到2014年，六百萬名兒童施打與未施打疫苗之後發生帶狀皰疹的情形。結果發現：

1. 整體帶狀皰疹的發生率在這段期間內下降了72%，可見水痘疫苗確實可以預防帶狀皰疹的發生。
2. 整體而言，接種水痘疫苗後的孩子比起未接種者，發生帶狀皰疹的機率下降了78%。這意味著弱化的水痘帶狀皰疹病毒確實比較不容易再活化。

最有趣的還是：在1~2歲這個區間，接種疫苗後發生帶狀皰疹的機率確實高了未接種者70%，發生率每10萬人34件。

但過了這個年齡，接種疫苗者的帶狀皰疹發生率就遠低於未接種者。 別忘了，這些未接種者發生帶狀皰疹，之前想必還得過了一次水痘。還真是賠了夫人又折兵…

*上圖來自Weimann et al., 2019。依照年齡與疫苗接種狀況分組表達帶狀皰疹發生率。黑色為未接種，深灰色為接種後，淺灰色為整體數值。

總之，施打水痘疫苗，可以預防水痘，又可以預防未來帶狀皰疹發生的機率。好疫苗，不打嗎？

同場加映：已經過了6歲，可以接種第二劑水痘疫苗嗎？

目前公費水痘疫苗訂於一歲施打一劑，不過近來越來越多證據顯示接種第二劑水痘疫苗的好處。台灣兒童感染症醫學會做了很可愛的網頁做宣導，李韋辛醫師已經在臉書上面也寫了很多關於第二劑水痘疫苗的Q&A，就不多贅述了。

台灣本土研究也顯示，接種過一劑水痘疫苗仍有2.8%的兒童可能得到突破性感染，相當於每個班級(約35人)就有一位孩童可能感染。 ~台灣兒童感染症醫學會

根據台灣疾管署以及衛生福利部的建議，

• 4~<13歲，可以接種第二劑，與前一劑至少間隔3個月以上
• 如果13歲以上，未曾接種疫苗且未得過水痘者，應接種兩劑，兩劑間隔四至八週。

參考資料：

1. https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-discussion/zostavax-epar-scientific-discussion_en.pdf
2. https://publications.aap.org/pediatrics/article/144/1/e20183561/37086/Varicella-Vaccine-What-Have-You-Done-for-Me-Lately?autologincheck=redirected
3. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/varicella/hcp/recommendations.html

早上護理師在問，最近開始引進的這隻帶狀皰疹疫苗，跟之前的到底有什麼不一樣。我也很好奇這隻帶狀皰疹疫苗跟水痘疫苗有什麼不同，趕快來做點功課。

水痘跟帶狀皰疹一樣，是由水痘帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus）感染所導致。初次感染的症狀就是水痘，一種出疹性疾病。

台灣自2004年開始，水痘疫苗納入兒童常規疫苗的一環，建議所有一歲以上的孩童接種。在這之後，水痘感染率顯著的下降許多。

帶狀皰疹有多常見？會有什麼後遺症？

不過呢，在首次感染以後水痘帶狀皰疹病毒可能在數十年後，以另一種形式再活化：帶狀皰疹。帶狀皰疹為沿著皮節分布的單側性、疼痛性、水泡性皮疹，台語稱作「皮蛇」。在台灣2004-2008年的統計，帶狀疱疹的發生率為每1,000人每年有5.04-5.65病例。

發生率也隨著年齡增加，75歲以上每1,000人可能每年會有高達13人得到。

資料來源：Lu et al., 2018

更讓人困擾的，是罹患帶狀皰疹之後的後遺症。最顯著的是帶狀皰疹後神經痛（post-herpetic neuralgia）。大約有10%的帶狀皰疹患者之後會有神經痛的症狀，且年紀越大機會越高。在70歲以上的患者，這個比例甚至高達18.5%。[2] 疼痛時間平均而言大約一個月，但有13%的患者在六個月之後仍抱怨疼痛。[3]

如果不幸帶狀皰疹長在臉部，還有可能會併發角膜炎、鞏膜炎等問題。[4]

也因此，為了避免這些帶狀皰疹及相關併發症的產生，美國疾管局建議[5]：

所有五十歲以上的成人，應間隔2~6個月接種兩劑Shingrix （新一代帶狀皰疹疫苗）

台灣皮膚科醫學會，也於今年7月做出一樣的建議。

新舊帶狀皰疹疫苗比一比

資料來源：藥學雜誌電子報，142冊 Vol.36, No.1。林文娟著

新一代的Shingrix 一劑目前要自費 $9,500~$10,000，還要打兩劑。相比舊版的疫苗Zostavax只要大約$5000~5500。這麼高的價錢，真的讓我嚇了一跳。

究竟新一代的疫苗的疫苗與舊版的疫苗有何不同呢？我想網路上不少文章都已經提過了，這邊只提兩個重點：

一、對長者的保護效果。舊版的Zostavax對年紀越大的人施打，減少帶狀皰疹發生的效果越差。70歲以上的保護力只有38%，但Shingrix效果還有九成以上。

二、疫苗的效力持續時間。舊版的Zostavax注射六年後，效力已經<35%，但新一代的Shingrix在四年後效力還有85%以上。

就這樣看來，我個人的想法是要打就打新版的Shingrix，就別打舊版的Zostavax了吧？花了錢還不一定得到足夠的效果….只是真的好貴啊 XD

參考資料

1. Lu WH, Lin CW, Wang CY, Chen LK, Hsiao FY. Epidemiology and long-term disease burden of herpes zoster and postherpetic neuralgia in Taiwan: a population-based, propensity score-matched cohort study. BMC Public Health. 2018 Mar 20;18(1):369. doi: 10.1186/s12889-018-5247-6. PMID: 29554872; PMCID: PMC5859733.
2. https://www.uptodate.com/contents/postherpetic-neuralgia?topicRef=8327&source=see_link#H336152504
3. Mélanie et al., 2010
4. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-herpes-zoster#H28
5. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/shingles/hcp/shingrix/recommendations.html