2022/06/18更新資訊：

台灣專家會議於 6/10 宣布，建議5~11歲應完成2劑COVID-19疫苗接種，2劑間隔4-8週以上。較原本的12週縮短許多。

迅速的看了一下各國目前接種的建議，如下：

加拿大 (2022.02)：BNT，間隔8週。Moderna也可以施打。如果有重症風險，可縮短至4~8週。

美國 (2021.11): BNT, 間隔8週。如有需要（如染疫／重症高風險）可縮短至3週

英國 (2022.02): BNT，間隔12週。

澳洲 (2022.02): Moderna，原則上間隔8週。有需要可縮短至4週。BNT，原則上間隔8週，有需要可縮短至3週

綜合各國的意見，大部分的國家建議還是8週為主，如染疫或重症風險較高可考慮提早完成。提供大家做個參考~

投影片8

難得一次在粉絲專頁秀出大量的資料，畢竟家裡也有一個符合年齡的孩子，只能小心又小心...如果覺得太多數據者，就直接拉到最後一張結論圖吧！

簡單的說，我們可以從三個面向來討論這件事情：

小孩萬一不幸確診，#嚴重嗎？

疫苗打在小孩身上 #安全嗎？

疫苗 #有效嗎？

投影片10

就 #嚴重度 而言，
兒童不論是住院率（~0.7%）或死亡率（~0%）都很低。
但就算是無特殊疾病史的孩童，需要住院者也有不小的機會可能需要住到加護病房。
這個年紀的小朋友，大約每2,000名感染者也可能出現一名多系統發炎症候群（MIS-C）
投影片12
 
#安全性 而言，
比較多的是 #BNT 的資料，800多萬劑疫苗僅有非常少的嚴重事件。
其中有11位心肌炎，10位抽搐。
#莫德納 的資料較少，但大部分也都是注射處疼痛，疲憊、頭痛、肌肉痠痛。三千多名孩童注射後並無心肌炎發生。
投影片15
 
#有效性 方面，
就美國（僅開放BNT）的資料而言，5-11歲未施打疫苗者住院率是施打疫苗者的2倍。
就青少年而言，感染後嚴重疾病者，有9成都未施打疫苗。
接種完整疫苗者，發生多系統發炎症候群 (MIS-C) 的機率下降了91%。
投影片16
投影片18
 
在這邊將資訊分享給大家，希望能讓大家在選擇時有所幫助！
投影片19
文章標籤
新冠肺炎 COVID 疫苗 兒童

碰碰與毛毛 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top

經歷一個多月的停停復停停

孩子們從遠3C變成了3C達人

直到現在也搞不懂小朋友到底是被剝奪的多還是獲得的多

以此紀念成長的里程碑~

 

巧巧現在能熟練地按表操課

各種線上課程軟體切換信手捻來

上課偷用聊天室傳訊息

麥克風收放自如

自行拍照修改檔名上傳作業

老師退回的作業還懂得自己拿紅筆圈起來訂正兩遍後再重新拍照上傳

還學會抓角度偷吃東西

 

弟弟能完美的切換電視模式(手機投影、第四台或打電動)

調整聲音大小也不在話下

捕捉卡通頻道的眼神更加銳利迅速

詞彙量暴增ex品嚐

 

 

本周我們準備了耳機跟平板讓巧巧到校上課

第一天因操作不熟悉耳機中途失聯

於是上班收到多個巧巧來電抱怨跟影片求救

第二天需返校拿東西索性選擇在家上課

第三天巧巧學會了傳訊息

 

122739.jpg

122740.jpg

開始有點期待明天會看到什麼~

 

碰碰與毛毛 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top

投影片1.PNG

 

 

 

什麼是「長新冠（long COVID）?」

隨著COVID-19的患者越來越多，國外逐漸在成人族群注意到有一群患者似乎在感染大致痊癒之後，依舊殘留一些症狀，
或是感染後一段時間出現新的症狀。

因應各研究中分歧的病例定義，世界衛生組織在去年一月訂定了一個研究用的定義，簡述如下：
  • 過去有過確診或疑似新冠肺炎病毒感染
  • 通常COVID-19之後三個月內發生
  • 持續至少兩個月
  • 無法以其他診斷解釋。
  • 常見症狀：疲憊、呼吸喘、認知障礙
  • 影響日常功能

投影片2.PNG

成人報導中的盛行率，4個月之後還有症狀的患者高達49%。其中有住院的患者比起沒住院的來得較高（54% vs. 34%）
 
世界衛生組織的定義中特別提及，兒童可能需要用另一套診斷標準。
  • 孩子或年輕人有症狀（至少其中一項為生理症狀）
  • 持續或在COVID-19診斷之後才出現
  • 影響生理、心理或社會健康
  • 干擾日常生活（如學業、工作、家庭或社交）
  • 在初始COVID-19檢測之後持續至少12週（症狀可能好好壞壞）
 
兒童最常見的症狀為疲憊、喪失嗅覺或味覺、頭痛、專注力困難。
 
長新冠有多常見？
投影片3.PNG
在早期大型的研究（Stephenson教授所主持的CLoCk study）之中，研究者向罹患COVID的兒童患者送出問卷調查。
分別共有三千多名的患者與對照組回覆了問卷。
結果發現，COVID-19的患者比起對照組，有更多的孩子（13.2%）在12週之後仍持續有部分症狀。
換言之，每七個COVID-19確診的孩子，就有一個孩子會有長新冠的症狀。
 
這個早期研究（其實也才去年九月）有不小的瑕疵，包括問卷的回覆率其實很低（只有13.4%），問卷調查本身就有樣本偏差（有症狀的個案比較會回報），
對照組也有五成多的個案有症狀。但這樣的資訊足以讓政府對此警覺。
後續英國以及以色列都有對兒童的新冠肺炎患者進行後續的自我回報追蹤調查，美國也在去年底開始資助相關的研究。
 
英國一個月後仍有症狀的孩子有 0.85-2.31%。以色列（定義為六個月後仍有症狀）的比例則為1.8%-4.6%。
兩國的統計都顯示年紀越大回報有症狀的孩子越多。
今年年初則有一篇統合分析，將過去幾篇研究統整起來，
整體而言有長新冠的孩子比例大約不會超過4%。
大部分的孩子，症狀也都在1-5個月內緩解。
固然比起前面的數字，算是鬆了一口氣，
但由於COVID-19感染者相當的多，累積起來有這樣狀況的孩子數量也是相當可觀
 
罹病以外，疫情對孩子們的影響
投影片4.PNG
另一個在這些研究中注意到的事情，
是就算沒有罹患COVID-19，長新冠所提到的所有症狀（專注困難、頭痛、疲憊等）也都有孩子回報，
比例在部分研究中甚至高達一半。
可見得疫情對於孩童的影響，不是只有健康這麼簡單。
對於教育、孩童的心理健康、家庭、教育，都有不少的衝擊。
 
隨著台灣進入疫情高峰，這些孩子們的狀況也值得我們持續關注。
文章標籤
新冠肺炎 COVID-19 長新冠

小簡醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top

20220414 sacral dimple.png

屁屁上方的小凹，需要評估嗎？
 
尾骶骨上的凹陷（sacral dimple）是寶寶相當常見的現象，統計上約有5%的健康孩子有這樣的情況，其中74%是單純的小凹。
然而有少數的尾骶骨凹陷，特別是伴隨著其他變化如毛髮、脂肪瘤等時，常意味著潛藏有脊髓神經管發育的問題。
那麼臨床上，我們怎麼樣去區分什麼樣的小凹是可以觀察就好，而什麼樣的需要進一步檢查呢？
 
我們可以依循一個簡單的原則：
  • 沒有伴隨其他表徵，如一叢毛髮、脂肪瘤、血管瘤、長出小尾巴等
  • 直徑小於5mm
  • 距離肛門不超過2.5cm
 
如果都符合以上的標準的話，幾乎是不會有脊髓神經管異常。
 
就算有符合，爸媽也先不要太過擔心。
醫師一般會安排脊椎超音波，或依照需求可能安排核磁共振去評估脊髓神經管的狀態。
就算有異常的小朋友，許多也只需要追蹤，僅有少數需要神經外科醫師的幫忙。
 

 

以下是專業一點的資訊。
目前單一最大型的研究應該是Kucera等人在2014年所發表的研究，對3,991名單純性尾骶骨小凹（符合上述標準）進行脊椎超音波
其中僅3.4% (133人)有超音波上的異常。這些有異常的孩子中，有將近一半（52人）在追蹤時恢復正常，
就算異常者，最後僅5位接受手術（占全部的0.13%）。
小朋友其實也都沒有任何症狀。
 
或許有人會覺得，3.4%的異常也是滿不能接受的。
另一篇回顧分析則提到，就算沒有尾骶骨小凹的孩子，也有4.8%在超音波檢查上出現異常。
也就是說，單純性尾骶骨小凹無法有效預測是否潛藏脊椎神經管異常。
 
2020年則有一篇後設分析刊登在JAMA Network Open，單純性尾骶骨小凹僅0.6%有脊椎神經管異常。非典型的小凹的話，這個比例則來到了8.8%。
這篇另一個有意思的是，比較先做脊椎超音波跟所有人通通做核磁共振。
這背後的理由是，過去的研究告訴我們MRI的敏感度比較高，單純用超音波可能會錯過一些異常。
不過，核磁共振較為麻煩、需要鎮靜、價位也比較高，
這篇subgroup分析做起來真正需要手術的比例其實也差不多（0.8% vs. 0.2%）。
給大家做一個參考。
 
另一個有趣的討論議題是：對於超音波上有輕微異常的孩子，何時需要手術？
在2021年Svokos等人這篇面向國際的調查中，可以發現對於輕微脊椎栓系（例如low lying conus medullaris）是否要開刀，共識度就較低。
還是得依個案請教神經外科醫師了。
文章標籤
新生兒 尾骶骨小凹

小簡醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top

投影片1.PNG

 

 

一位一歲半的女孩，媽媽提到她每天都會大三~四次的稀糊便，大便沒有血絲或黏液。
活力食慾都非常的好，觀察她的生長曲線也都順著自己的曲線生長。
媽媽困擾的問我：「醫師，這樣是有什麼樣的問題嗎？」
 
這個是典型的嬰兒功能性腹瀉（functional diarrhea），
在過往也有學者稱它為學步兒腹瀉（toddler's diarrhea）或慢性不明原因腹瀉（chronic nonspecific diarrhea）
 

投影片2.PNG

診斷標準上，我們引用羅馬IV準則：
 
必須符合以下所有條件：
  • 每天無痛、反覆的排出四次或更多的不成形大便
  • 症狀持續超過四週
  • 在6~60個月大之間開始
  • 如熱量攝取足夠，沒有生長遲緩的問題

 

根據過往的調查，約有2.4%小於一歲的嬰兒，以及6.4% 1~3歲的幼兒有功能性腹瀉。
 
我的孩子每天大便x次，大便稀糊，這樣正常嗎？
根據美國的統計，有11.7%的嬰幼兒（年齡範圍5個月~3歲）一天有三次大便。
27%的孩子大便非常鬆軟，4.5%有水便，1.5%大便裡面有未消化的食物。22.1%的孩子在六個月之後就是糊便。
 
這些其實都是非常常見的狀況，不一定有特別的問題在。
 
為什麼會有嬰兒功能性腹瀉？

投影片3.PNG

目前提出的機轉有兩個：
 
第一個是腸腔內的因子。譬如有報告顯示這些孩子有些攝取過量的果糖、寡糖或高濃度的溶液。雖然他們吸收沒有問題，但如果超過他們小腸的吸收能力，就會導致腹瀉。
 
第二個是腸道蠕動。正常而言，我們小腸會有一種稱為「複合位移運動 （migrating motor complexes, MMCs）」的蠕動發生。
用最簡單的方式理解，可以把它當作一種將食物從胃裡面逐漸排放到腸子的蠕動。
在正常的狀況下，一旦開始進食，這種蠕動會停止下來，轉換成另一種讓食物能在腸道更好的被攪拌的蠕動方式。
而功能性腹瀉的嬰兒，進食無法停下MMC。也因此，食物被很快的清掃入小腸之中，並過早的抵達大腸。這些未完全消化的食物以及消化液就造成腹瀉。
 
懷疑嬰兒功能性腹瀉該做甚麼評估？
投影片4.PNG
評估主要是要排除造成慢性腹瀉的原因，包括腸道感染、軟便劑或抗生素的使用以及飲食變化。
典型的嬰兒功能性腹瀉，糞便會帶著一些黏液以及／或一些未消化完成的食物。
 
飲食上，可能會造成腹瀉的原因包括有過度餵食、過多的果汁、過多的碳水化合物但沒有太多脂質，或過多的山梨糖醇（sorbitol，常見於蘋果、桃子、梨子，以及作為食品添加物放在糖果或飲料之中）。
醫師會特別評估幼兒的身高、體重、營養缺乏的徵兆、是否有尿布疹。
 
符合功能性腹瀉的幼兒，不太會有吸收不良的問題。
如果醫師評估有需要，對於特定的個案可能會做糞便檢驗，篩檢可能的腸道感染或吸收不良狀況。
 
嬰兒功能性腹瀉該怎麼治療呢？
不需要特別治療！可以評估一下是否有攝取過多的果汁或果糖，飲食上不必有過多的限制。
文章標籤
功能性腸胃疾患 拉肚子

小簡醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top

image.png

前陣子臨床上有護理師與家屬問到，到底無乳糖奶粉可以使用多久的問題。
（關於乳糖／乳糖不耐的相關議題，可以參考上次這篇文章）
這邊借用前陣子在兒科消化醫學會活動的報告投影片，來跟大家說一下。
 
如果單純的回答「到底可不可以持續喝無乳糖奶粉？」
答案其實是「可以！」
 
幾個理由，
一個是像歐美相對盛行的以黃豆為基底的奶粉，本身依規範就可以不在奶粉中添加乳糖。
其次是如果孩子罹患半乳糖血症（galactosemia，一種罕見疾病），就必須要長期使用無乳糖配方。
 

image2.png

資料來源：歐洲食品安全局(EFSA) 2014年的建議。注意到ISP (大豆奶粉)在乳糖(lactose)的需求量是NR (not required，即"不需要")
 
不過！過去的研究認為乳糖能協助鈣質吸收，乳糖本身也是很重要的益生菌食物（又稱益生質）。
歐洲食品安全局在2014年的建議中指出：
「偏好在奶粉中添加乳糖（而非其他醣類）的理由，在於母乳中乳糖佔了很大一部分 ，新生兒分解母乳內乳糖的能力良好，且其它醣類相對於乳糖並無額外的好處。」
 
基於上述幾個理由，個人的看法是：
如果寶寶因為一些原因無法給予母乳哺育，本身沒有代謝乳糖上的問題，且給寶寶喝的是以牛乳蛋白為基底的配方，還是應盡可能給予寶寶含乳糖的配方。
文章標籤
無乳糖配方奶

小簡醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
還記得曾經因為熊孩子常常坐不住，跑來跑去，
在老師的建議下，帶著孩子去做早療的整體評估。
 
評估之後，聽著心理師、物治、職治老師及醫師們的說明，
忽然心中一酸，眼淚差點掉下來。
 
不是因為不好的結果，相反的，
應該是讓人鬆了一口氣的好結果。
但帶孩子的種種回憶湧上心頭，一時之間，真的五感交集。
 
--
這個時代的爸媽，真的跟以前很不一樣。
資訊爆炸，網路便達，
過去的爸媽怎麼會知道什麼百歲派，蒙特梭利，薩提爾，正向教養？
糖不能多，要避免食品添加物，要補充維生素，要補充益生菌…
 
資訊在讓我們更強大的同時，也讓我們更脆弱了。
雖然忝為兒科醫師，不得不說，在脫下白袍之後，也只是個一般的爸爸。
一樣在公車上竭盡所能讓孩子不要吵鬧，
在捷運站追著孩子說服她好好待著。
 
過程中，不斷的懷疑著自己，
在半夜看著網路上的文章、從亞馬遜買回來的書，
一面看著孩子們睡覺時安詳的面孔，一面期待在這些資訊中，能夠獲得一個答案。
 
在茫茫資訊海中，有一段話打動我。
大意是，「不要讓那些育兒書籍、育兒專家們牽著你的鼻子走。他們都是作為一個參考。
#相信你自己的感覺，#你才是你孩子的專家。」
 
那時看到那句話，忽然就釋然了。
熊孩子依然是熊孩子，
我依然是那個苦惱著孩子怎麼又到處亂跑，怎麼又不乖乖聽話的爸爸。
依舊試著學學書上的方法，失敗時，告訴自己那不是世界末日。
雖然人生沒無法讀檔，但我們還有明天，明天我們還會更好。
這個世界上，父母就是孩子們最好的專家了。
 
--
那天，有個媽媽帶著因為便秘而困擾多時的孩子來到門診
在寥寥數語間，我可以感受到媽媽是經歷了多少奮戰，
跟孩子討論怎麼吃藥，跟孩子奮鬥如何讓她坐上馬桶，什麼該吃什麼不能吃...
媽媽問我，到底怎麼做才是對的？
 
在開始討論前，我把那句話，送給了她。
 
在眾多指引、研究、機轉之外，她的孩子還是她的，獨一無二的孩子。
我們僅能依照過往的經驗與知識，提供給她，
但怎麼樣對孩子最好，她一定比我更清楚。
 
當我想要成立粉絲頁時，我就在想，
要呈現怎麼樣的我。
在眾多的醫學資訊，實證研究的背後，
其實我就只是個每天每天還在努力的，兩個熊孩子的爸爸。
 
今天也把這句話，送給每個每天與熊孩子們奮戰的爸媽們。
文章標籤
熊孩子出沒

小簡醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
兒童功能性腹痛是門診常見的問題。
關於功能性腹痛最簡單的想法，就是孩子有慢性腹痛的狀況，但無明顯生理上或結構上的異常。
（可以參閱另一篇《孩子們的慢性腹痛 - 淺談功能性腹痛》）
當然，隨著對這些疾病進一步的認知，
我們越來越了解到疼痛的發生跟「腦腸軸」之間息息相關。也因此，近年來專研這些疾患的學者們將「功能性腸胃疾患」改名為「腦腸軸疾患（disorder of gut-brain interaction，簡稱DGBI）」
 
兒童功能性腹痛第一線治療，是詳細解釋給患者以及家屬這個機轉。很多時候，了解這是個良性的過程，搭配一些如腹式呼吸等緩解焦慮的作法，
就已經可以讓患者狀況獲得改善。如持續腹痛，才會再給予藥物等其他治療。（治療相關在另一篇文章《腸躁症是什麼？是心理因素造成的嗎？是不是沒辦法治療？》有提到過）
不過，臨床上一些吃了藥好轉的人，其實可能不是該藥物的作用，而是吃藥的行為讓患者好轉。這種現象稱為「安慰劑效應（placebo effect)」。
根據近代研究者的定義，「安慰劑效應」是指「透過參與醫療處置的儀式、象徵和行為，而得到有益的臨床效益。」

nihms132141f1.jpg

 

(來源：Saps et al., 2009，實線為安慰劑，虛線為藥物)
 
在兒童腹痛與安慰劑之間的關係上，最知名的是2008年amitriptyline在兒童腹痛的研究。
Amitryptyline是一種三環抗焦慮劑，近年來也發些有一些神經調節的作用，可用於功能性腹痛患者。
在該研究之中，有功能性腹痛的孩子們被分配到兩組治療方式：一組給予神經調節劑，另一組則給予安慰劑。
在使用藥物的組別中，59%的孩子覺得有改善。最有意思的是，安慰劑組別的孩子有53%腹痛也改善了。
 
一個直覺的想法，是試驗的藥物是沒效的。
但基於功能性腹痛是腦與腸道之間連結異常的狀況，是否存在有另一個可能性：安慰劑其實也有治療效果？
 
雖然在臨床試驗當中，很常看到使用安慰劑跟藥物比較，
但臨床上，使用安慰劑卻有一些爭議在內。
傳統的安慰劑使用，接受藥物的人是不會知道自己接受的是安慰劑。
研究上沒問題，但在研究之外，病人並不曉得自己並沒有給到一般認為有治療效果的藥物，這樣真的可以嗎？
有時看到的做法是，醫師跟家屬討論好之後將部分注射的藥物替換成生理食鹽水（但不給患者知道），
或者以逐漸稀釋的方式來讓患者知道其實自己不需要那個藥物。
 
那麼，如果醫師直接告訴患者/家屬說：其實安慰劑有一定的效果，我就是要開安慰劑給你呢？
這種作法稱為「開標安慰劑（open-label placebo），意思是讓患者知道正在使用安慰劑。這就避開了倫理上的議題。
 
研究者在2015-2018年間，於3間美國的醫院徵召8-18歲功能性腹痛/腸躁症的患者。
在一個禮拜的觀察期之後，隨機分配到三週的開標安慰劑接著三週的對照時間（未接受安慰劑），或三週的對照接著開標安慰劑。
研究者會向受試者解釋安慰劑的概念，例如「就是個糖水，裡面不含任何藥物」，並說明在多個研究中顯示安慰劑是有治療效果的。
受試者也會分配到一些胃藥（hyoscyamine），當腹痛變嚴重時可以作為急救藥物。
 

（來源：Nurko et al., 2022。深藍色為使用開標安慰劑的組別，橘色為無治療組。）
 
有趣的事情來了。使用安慰劑的時間，個案整體而言腹痛的狀況會改善，使用急救藥物的機會也降低。
等等，研究者都跟你說了這是安慰劑，為什麼還會有用呢？
 
研究者自己提出了幾個論點：
  • 疾病自行好轉。不過進入治療期前有一週的觀察期，而所有的孩童於進入試驗前都有之前治療失效的紀錄，這個可能性較低。
  • 期待。患者或家屬期待這個安慰劑有效，因此這個安慰劑產生了效果。
  • 無意識的期待。過往的研究顯示，爸媽的期待對於治療效果會有影響（placebo-by-proxy）。受試者也有可能為了取悅研究者，而報告自己的症狀得到好轉。
然而患者／父母的期待與治療效果並無關聯性。研究者也無法辨別其他與安慰劑成功相關的因子。
到底怎麼樣的安慰劑才會達到效用，仍有待更多後續的研究了。
 
研究者表示，開標安慰劑或許是一個合乎倫理以及家屬／患者期待的一種治療方式。
 
個人觀點：
研究者提供了一個合乎倫理的安慰劑使用方式。
在這同時，這也強調了給予功能性腹痛患者良好解釋的重要性。
或許，我們可以來裝一罐溫開水，上面貼個標籤寫著「肚子痛痛飛走的藥」，認真地給孩子早晚一次，
說不定也會得到良好的效果。
文章標籤
醫學研究 功能性腹痛 腦腸軸疾患 兒科醫學

小簡醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
備註：本篇文章含有較多醫學內容，建議非醫療專業人員如有相關疑問，仍應洽詢醫師。
 
臨床上很多嬰幼兒的症狀，如嘔吐、溢吐奶、腹瀉、血便等，都可以是牛乳蛋白過敏的表現，
但這些症狀實在是太常見了，反而帶給臨床醫師許多的診斷困擾。
有74%的嬰幼兒符合2個或以上的輕微／中度牛乳蛋白過敏症狀，而9%的孩子符合兩個或以上的嚴重牛乳蛋白過敏症狀。
 
問題來了：面對出現這些症狀（eg.肛門出血）的嬰幼兒，是否會想要嘗試移除牛乳蛋白？
 
根據現行的醫療指引，如果懷疑牛乳蛋白過敏應該要請哺餵母乳的媽媽從飲食中移除牛乳蛋白，
使用配方奶的話則要改為高度水解配方（包括Alfare、Pregestimil等），
症狀改善之後再次引入。如果症狀再次出現，才能作為確診。但這些高度水解配方又貴又難喝，真的每個寶寶都有需要這麼做嗎？
 
輕微的肛門出血，確實可能是牛乳蛋白過敏的表現，特別是一群稱為「食物蛋白誘發過敏性直腸結腸炎（FPIAP）」的患者。
在食物過敏之中，有些是IgE-mediated的過敏症狀，如蕁麻疹、氣管收縮、過敏性反應（anaphylaxis）等。
另外，non–IgE-mediated gastrointestinal food-induced allergic disorders (non-IgE-GI-FAs)也占了一部分，包括
  • food protein–induced enterocolitis syndrome (FPIES),
  • food protein–induced allergic proctocolitis (FPIAP), 以及
  • food protein–induced enteropathy (FPE).
其中FPIAP在部分研究者認為就是過去所稱的"protein intolerance"。
 
2015年Nowak-Węgrzyn等研究者做了整理，摘錄一部分於下：
 
FPIES
FPIAP
FPE
Colitis
Prominent; rectal ulceration
Focal
Absent
 Emesis
Prominent, repetitive
Absent
Intermittent
 Diarrhea
Severe in patients with chronic FPIES
Mild
Moderate
 Bloody stools
Severe in patients with chronic FPIES
Prominent
Rare
 Edema
Severe in patients with chronic FPIES
Mild, infrequent
Moderate
 Shock
15%
Absent
Absent
 FTT
Moderate-to-severe in patients with chronic FPIES
Absent
Moderate
 Hypothermia
Present (<25%)
Absent
 
 
FPIAP 最常發生在六個月以下的小嬰兒，症狀主要是肛門出血、腹瀉但生長曲線正常。
那麼，如果是肛門出血的患者，有多少是真的牛乳蛋白過敏呢？
 
在2014~2017年間收案。
所有四個月以下的嬰兒，只要有肛門出血都被轉介給小兒腸胃科，
而如果症狀在移除牛乳蛋白之後消失，則納入收案。
口服食物測試（oral food challenge，OFC）在2-8週之後於家中進行，
如果肛門出血、腹瀉、嘔吐等症狀於重新引入的兩週內出現，則診斷為FPIAP。
 
在診斷之後，則每兩個月進行OFC，觀察resolution的時間點。
 
研究一共收案58位，
其中有40位（68.9%）在初次的OFC時並未出現症狀，也就是無法診斷為FPIAP。
就算診斷為FPIAP，有一半在7個月之前，而3/4的患者在10個月大的時候就改善。
 
連帶其他幾篇較小型的研究，
肛門出血之後診斷跟牛乳蛋白有相關的，占了12.5%~21.4%。
基於肛門出血大多跟牛乳蛋白無關，過去曾有研究者認為，
如果新生兒看起來整體健康良好而只有少量的肛門出血，可以等待四天左右，
如症狀持續再進行進一步檢查與診斷。
透過這篇研究，Lemoine等人也支持這樣的做法。
 
整理於此，或許可以給臨床的醫師一些想法。
文章標籤
牛乳蛋白過敏

碰碰與毛毛 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top

20211216 probiotic.jpg

 

這個年代，已經鮮有人不知道腸內菌的重要性，
益生菌的全球市場據報導已經來到了500億。
 
在大家對腸內菌的了解越來越多的同時，
許多家長對於對於需不需要讓孩子吃益生菌感到困惑。
到底該怎麼吃，買哪個牌子的，又要吃多久，
真的是莫衷一是。
 
這邊給大家幾個選擇益生菌上的原則：
  1. 想清楚為什麼要吃
  2. 選擇有證據力的益生菌，最好辨別到菌株
  3. 跟藥物一樣，不是每一種益生菌都對每一個人有效
 
想清楚目標，才知道有沒有效
爸媽有時問我要不要吃益生菌時，
反問他們：「為什麼要吃？」
往往得到含糊的答案，例如「保健腸胃」、「幫助消化」、「改善體質」
 
等等，大家停下來好好想一想？
什麼叫做「保健腸胃」？是比較不會吐奶，還是肚子比較不會痛？
「幫助消化」是指肚子比較不會脹氣？改善便祕？改善腸胃炎的症狀？
「改善體質」又更玄了，是指比較不會發生過敏嗎？比較不會發生感染嗎？還是改善前述的腸胃道症狀？
 
以嬰兒腸絞痛的處置來說，比較有證據力的是使用L. reuteri DSM 17938 （商品名寶乖亞），最近則有Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 （市面上有不只一家含有這株菌）的研究。使用其他的益生菌就相對不肯定是否有效。
 
有明確目標的話，就比較知道要什麼時候時候使用，什麼時候停。
一樣拿嬰兒腸絞痛來說，我們知道大約3~5個月大之後嬰兒腸絞痛就會慢慢改善了，此時就可以考慮停用。
 
如果今天是針對腸躁症，也要想好目標是「整體症狀」、「腹痛」還是「腹瀉」。有了明確的目標，才知道吃了這種益生菌之後有沒有效果。沒有效果，也可以早點退場，將錢省下來做更適當的運用。
 
選擇有證據力的益生菌
想好了目標，接下來就是「證據」。
簡單的說，這個益生菌有沒有在臨床上、類似的患者身上做過試驗，證實它的效果？
 
不要小看證據，要知道「有證據建議使用」這句話在科學界裡面是非常困難的。
 
舉例而言，過去大家認為急性腸胃炎可以考慮使用益生菌來改善症狀，特別是 LGG 以及 S. boulardi。
結果知名期刊新英格蘭醫學雜誌在2018年刊登出的研究[1]，就打臉LGG：益生菌用跟不用腸胃炎的嚴重程度其實是一樣的！
大家也不要認為，有試驗指出沒效就一定沒效果了。綜合過去的證據，還是有許多專家仍認為有些許證據支持益生菌的使用。[2]
 
不同的國家，對於同一個疾病是否能用益生菌可能會有不同的看法。
對於腸躁症或功能性腹痛，L. reuteri  DSM 17938、LGG 、VSL#3 也都是可以選擇的對象。
英國消化醫學會（BSG）建議可以考慮使用益生菌，但在美國消化醫學會（ACG）的指引中就不建議使用，認為對整體症狀沒有幫助。
 
甚至幾乎是相同的證據，不同的學會解釋起來還可以不一樣。
在使用益生菌來預防困難梭菌感染，美國消化醫學會（ACG）是不建議的，而美國消化協會（AGA）建議可以。[4] 這兩篇指引也只是分別在2020年和2021年發佈，年份根本沒有差多少。
 
各位看官你看看，光連專家自己都在那邊打架了，莫怪乎家長們看得霧傻傻，
你們真的對益生菌有那麼大的信心嗎...（攤手嘆氣）
我自己在這邊抱持的態度，是
「益生菌跟其他的藥物一樣，整體而言應該是好的，在一些人身上有一定的效用，但還有很多未知的地方。如果真的要使用，應考慮選擇證據比較充足的菌株。」
 
除了一些比較複雜的學會指引，
這邊也提供一個資訊來源：益生菌教育聯盟（Alliance for Education on Probiotics http://www.aeprobio.com/。
該網站／app 是由一群專家每年根據現有的證據更新的商品列表，
缺點是該網站是英文，且上面刊登的商品都是美國或加拿大的產品。
 

probiotic (2).png

來源：AEprobio
 
益生菌如宣稱健康療效，最好辨別到菌株
另一個大家在購買益生菌時可以注意的事情，是廠商有無標示出「菌株」
舉例而言，同樣是鼠李糖乳桿菌（Lactobacillus rhamnosus），底下可以有不同的菌株。
一般俗稱的LGG，全名應該是Lactobacillus rhamnosus GG 或 Lactobacillus rhamnosus DSM33156
同樣在鼠李糖乳桿菌底下，有的商品內含的是LRH113。
 
整體而言，乳桿菌應該有一定的健康益處，
但如果追求的是確實的效果，依照國際益生菌與益生質科學會（ISAPP）的建議，
於產品上應明確標示出「菌株」與「菌量」
 
不過，依照目前的健康食品管理法，台灣目前是還不需要的標示到這麼細的。
 
益生菌大概要吃多久呢？
要知道，每個人的腸內菌相、腸道狀況都是不一樣的，
就像所有的藥物一樣，再好的藥物也不是100%有效，
不是每一種益生菌都對每一個人有效。
也因此，知道要吃多久是很重要的。
 
前面有提到，依照不同的目標，使用益生菌的時間也就不同。
以腸胃炎來說，目標是減少腸胃炎的嚴重程度、腹瀉天數，所以大約1~2個禮拜就可以了。
腸躁症的話，支持考慮使用的英國消化醫學會認為，使用到12週如果還沒有效果就可以停掉。
在兒童腹痛的領域，一般研究執行4~8週。
 
也因此，可以合理地說，如果用了超過兩、三個月都還沒什麼效果，
大家錢可以省下來去做更合理的運用了。
 
提醒一下，如果兒童便秘的話，建議還是不要拖太久。
畢竟越早開始治療，效果越好！
 
 
希望這次簡單的三個原則，能幫助到大家。
 
 
參考資料：
  1. Schnadower D, Tarr PI, Casper TC, Gorelick MH, Dean JM, O'Connell KJ, Mahajan P, Levine AC, Bhatt SR, Roskind CG, Powell EC, Rogers AJ, Vance C, Sapien RE, Olsen CS, Metheney M, Dickey VP, Hall-Moore C, Freedman SB. Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children. N Engl J Med. 2018 Nov 22;379(21):2002-2014. doi: 10.1056/NEJMoa1802598. PMID: 30462938; PMCID: PMC6358014.
  2. Szajewska, Hania∗; Guarino, Alfredo†; Hojsak, Iva‡; Indrio, Flavia§; Kolacek, Sanja‡; Orel, Rok||; Salvatore, Silvia¶; Shamir, Raanan#; van Goudoever, Johannes B.∗∗; Vandenplas, Yvan††; Weizman, Zvi‡‡; Zalewski, Bartłomiej M.∗; on behalf of the Working Group on Probiotics and Prebiotics of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Use of Probiotics for the Management of Acute Gastroenteritis in Children: An Update, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: August 2020 - Volume 71 - Issue 2 - p 261-269. doi: 10.1097/MPG.0000000000002751
  3. McFarland, Lynne V. PhD1; Kullar, Ravina PharmD2; Johnson, Stuart MD3; Sniffen, Jason C. DO4; Woolard, Kristin APRN4; Goldstein, Ellie J.C. MD5 Why Do ACG and AGA Guidelines Differ for the Use of Probiotics and the Prevention of CDI?, The American Journal of Gastroenterology: January 12, 2022 - Volume - Issue - 10.14309/ajg.0000000000001567
  4. McFarland LV, Kullar R, Johnson S, Sniffen JC, Woolard K, Goldstein EJC. Why Do ACG and AGA Guidelines Differ for the Use of Probiotics and the Prevention of CDI? Am J Gastroenterol. 2022 Jan 12. doi: 10.14309/ajg.0000000000001567. Epub ahead of print. PMID: 35020606.
  5. Hill, C., Guarner, F., Reid, G. et al. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 11, 506–514 (2014). https://doi.org/10.1038/nrgastro.2014.66
  6. Ding, Fang Chao Linda et al. “Probiotics for paediatric functional abdominal pain disorders: A rapid review.” Paediatrics & child health vol. 24,6 (2019): 383-394. doi:10.1093/pch/pxz036
文章標籤
益生菌

小簡醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
«1234 56...20