這個場景實在太常發生了：

孩子一陣一陣的肚子痛，帶去門診／急診照了一張X光片之後， 一看：哇你這滿肚子的大便，我們幫他浣腸一下，

清了大便，孩子肚子痛改善回家了，真是可喜可賀。

問題是，X光片上面的那個「很多便便」，真的可靠嗎？孩子真的有便秘的問題嗎？

腹部X光片大挑戰！結果讓人吃了一驚

今年初Yallanki 等研究者就發表了這樣的一篇文章。他們收集了100位因腹痛／便祕／糞便阻滯（fecal impaction）而造訪急診的孩子，並下載他們的X光片。

接著，他們邀請了最常遇到便祕的三個科別：腸胃科、放射科、兒童急診科，每個科別各派出了四位醫師，參加了一次大挑戰：請他們獨立判讀這100片X光片，並在一個月後，順序打亂之後再次判讀一次。

結果很現實：不同醫師之間的一致性只有40%。同一個科別之間，一致性也好不到哪裡去，範圍從36.7%到41.5%。

就算同一個醫師，一個月後的重新判讀，兩次判讀一致的Kappa值範圍從0.08到0.61。一般而言Kappa值，0.6到0.8之間表示一致性較好，0.8到1之間則表示 一致性非常高。更殘酷的是，判讀的一致性跟年資沒有太大關係（下圖，其中RAD = 放射科，PEM = 兒童急診， GI=腸胃科，Sernior =資深）

這意味著X光判讀便秘並不準確，不同人之間的解讀不同，同一個人之間事隔多日之後再看一次，可能也解讀不一樣。

我的看法：X光片只能代表現在的狀況。譬如我這一兩天剛好沒有大便，去照X光大概就是滿肚子大便，但這不代表我平常有便秘的狀況。在北美／歐洲小兒消化醫學會的指引中，也不建議以腹部X光診斷便秘。關於如何診斷便祕，可以參閱之前的文章《小孩真的便秘了嗎？可以先多喝水和多吃蔬菜嗎？》。
在解釋X光上應該要小心一些。

參考資料：:

1. Yallanki N, Small-Harary L, Morganstern J, Tobin M, Milla L, Chawla A. Inter and Intraobserver Variation in Interpretation of Fecal Loading on Abdominal Radiographs. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023 Mar 1;76(3):295-299. doi: 10.1097/MPG.0000000000003696. Epub 2022 Dec 28. PMID: 36728727.
2. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; North American Society for Pediatric Gastroenterology. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258-74. doi: 10.1097/MPG.0000000000000266. PMID: 24345831.

接續上一次的文章， 我們朝著下一個方向為這孩子做診斷。

大腸鏡是腸道出血的重要檢查手段之一，可以排除大腸瘜肉、發炎性腸症等重要的診斷。

然而跟大人做大腸鏡是一樣的，小朋友也必須喝清腸藥讓大便排乾淨，前面也必須吃2~3天的低渣飲食。喝過清腸藥的人就知道這個過程有多讓人不開心…更別說要喝大量的水。在一些年比較小的個案，甚至得放鼻胃管趁孩子睡著的時候灌藥跟水進去。

幸好，這位四歲的弟弟非常配合，大腸清得很乾淨。在大腸鏡的檢查中，我們在直腸發現了一顆大腸瘜肉。

兒童幼年型息肉

在兒童的大腸息肉中，超過九成都是幼年型息肉（juvenile polyp）。[5]

幼年型息肉其實在每個年齡層都有可能出現，「幼年型」其實是描述息肉的型態而非發生的年齡。話雖如此，最常診斷的年齡還是在10歲以前，高峰為2~5歲。[1]

幼年型息肉主要出現在直腸到乙狀結腸的區域，不過也可能出現在近端大腸。小於10歲的孩子有將近2%的孩子可能出現幼年型息肉，但不一定有症狀，也不會增加大腸癌的風險。

由於這類的息肉往往有柄，充沛的血液供應讓這類的息肉常用腸道出血來表現。血便的型態相當多變，有鮮紅或暗紅色的大便（~75%）、擦屁股的時候有血（~13%），也有大便完之後滴出來的（~7%）。[4]

根據過往的報告，從症狀開始到診斷平均要12~16個月。[4] 雖然聽起來很久，但這是可以理解的，畢竟症狀往往只是少量的血便且沒有腹痛，而小小孩要做大腸鏡真的是相當辛苦。

可能會有超過五顆以上的息肉，息肉出現在大腸／直腸以外的地方，或是有特殊的家族史，那這時就要懷疑其他的罕見疾病（如幼年型息肉症候群 juvenile polyposis syndrome）[5]。幸好，這樣的狀況是相當罕見的（每10萬人中一位）。

幼年型息肉該如何治療與追蹤？

幼年型息肉的標準治療，是內視鏡切除，或內視鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection）。我們先在息肉下方打入生理食鹽水，讓息肉與黏膜下層分開後，利用內視鏡的電刀圈（polypectomy snare）將息肉切除。最後，在用止血夾將傷口處夾起做止血。

在內視鏡下用電刀圈套住息肉

在內視鏡下夾好止血夾。

如前所述，單一的幼年型息肉不會增加大腸癌的風險。也因此，通常切完就不必再做後續追蹤了。

這位孩子在切完息肉後，目前為止都沒有再次出血。

特別感謝這位孩子的媽媽願意分享這個個案，如果孩子持續有腸道出血的狀況，建議還是給小兒腸胃科做進一步的評估。

參考資料

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2657698/
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17768394/
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26616898/
4. https://www.pghn.org/DOIx.php?id=10.5223/pghn.2012.15.4.250
5. ESPGHAN position paper of Management of Juvenile Polyposis Syndrome

一位四歲的孩子來到門診，媽媽說過去三個月以來大便一直斷斷續續有血。 孩子曾經於其他門診就診過了，一開始以為孩子是便秘的問題。 有時較粗的大便摩擦肛門口導致附近的裂傷，因而造成出血。

這種裂傷我們稱為肛裂，是一些便祕的孩子常見的狀況。

圖片來源：https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Anal_fissure.JPG

關於便祕的相關資訊，在之前的文章都有寫過了，我們就不再多提。

然而這個個案在之前的醫師給予軟便劑，讓大便變得鬆軟之後， 仍持續看到有出血的狀況。 這就值得我們深究他出血的原因了。

兒童大便出血常見原因

上表是兒童大便出血常見的原因。在諸多原因之中，最常見的是梅克爾憩室與大腸息肉。這也是我們接下來為這個孩子所安排的檢查方向。

什麼是梅克爾憩室 （Meckel’s diverticulum）？

一段小腸，以及延伸出來的梅克爾憩室。Source: https://en.wikipedia.org/wiki/Meckel's_diverticulum

什麼是梅克爾憩室呢？在胎兒發育的過程中，胎兒原先會有一條臍腸繫膜導管（omphalomesenteric duct）與外面的卵黃囊連接。隨著發育的過程，這條導管會慢慢地於胚胎期第5~7週退化。如果這個退化的過程不順利，有可能會形成一段憩室。

憩室主要分布於小腸的迴腸。教科書上有個「2的法則」來介紹這個憩室：

• 大約2%的一般大眾有這個憩室
• 一般發生在2歲以前。不過小於四歲的孩子都是有梅克爾憩室的高風險群。
• 通常距離迴盲瓣（ileoceccal valcve，大腸與小腸的分界點）兩英尺（~60公分）
• 長度將近2英吋（~5公分）
• 可以含有兩種異位組織，亦即出現原本不該在那裏的組織。以梅克爾契是為例，是胰臟或胃組織。

也由於含有異位組織，憩室附近的腸道黏膜長期受到胰臟酵素和胃酸的傷害，會形成腸黏膜潰瘍與出血。

兩歲以下顯著的無痛肛門出血，都應該要想到梅克爾憩室的可能性。根據文獻上的統計，兩歲以下的腸道出血將近有一半是梅克爾憩室所導致。

該如何檢查是否為梅克爾憩室？如何處置？

梅克爾憩室核醫檢查。來源：https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Meckel's_Diverticulum_by_Technetium-99m_Pertechnetate_Scan.jpg

梅克爾憩室的診斷主要靠梅克爾核醫掃描檢查（Meckel’s diverticulum scan）。我們會為孩子施打一種放射線的物質（technetium-99m pertechnetate），梅克爾憩室的異生組織會吸收這種放射線物質，而正常的腸組織不會。

因此，我們只要看到腸子中有地方放出放射線，就知道有梅克爾憩室。

如果有血便且有梅克爾憩室，手術切除憩室為主要的治療方式。

遺憾的是，這個個案沒有看到梅克爾憩室。於是我們安排了進一步的檢查…

衍伸閱讀

嬰兒肛門出血，該嘗試移除牛乳蛋白嗎？

兒童便秘有多常見？又常發生在什麼時間點？

梅克爾憩室是什麼問題？ 醫師帶你認識小腸先天性異常 (台大新竹分院徐千婷醫師)

• food protein–induced enterocolitis syndrome (FPIES),
• food protein–induced allergic proctocolitis (FPIAP), 以及
• food protein–induced enteropathy (FPE).

1. 想清楚為什麼要吃
2. 選擇有證據力的益生菌，最好辨別到菌株
3. 跟藥物一樣，不是每一種益生菌都對每一個人有效

1. Schnadower D, Tarr PI, Casper TC, Gorelick MH, Dean JM, O'Connell KJ, Mahajan P, Levine AC, Bhatt SR, Roskind CG, Powell EC, Rogers AJ, Vance C, Sapien RE, Olsen CS, Metheney M, Dickey VP, Hall-Moore C, Freedman SB. Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children. N Engl J Med. 2018 Nov 22;379(21):2002-2014. doi: 10.1056/NEJMoa1802598. PMID: 30462938; PMCID: PMC6358014.
2. Szajewska, Hania∗; Guarino, Alfredo†; Hojsak, Iva‡; Indrio, Flavia§; Kolacek, Sanja‡; Orel, Rok||; Salvatore, Silvia¶; Shamir, Raanan#; van Goudoever, Johannes B.∗∗; Vandenplas, Yvan††; Weizman, Zvi‡‡; Zalewski, Bartłomiej M.∗; on behalf of the Working Group on Probiotics and Prebiotics of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Use of Probiotics for the Management of Acute Gastroenteritis in Children: An Update, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: August 2020 - Volume 71 - Issue 2 - p 261-269. doi: 10.1097/MPG.0000000000002751
3. McFarland, Lynne V. PhD1; Kullar, Ravina PharmD2; Johnson, Stuart MD3; Sniffen, Jason C. DO4; Woolard, Kristin APRN4; Goldstein, Ellie J.C. MD5 Why Do ACG and AGA Guidelines Differ for the Use of Probiotics and the Prevention of CDI?, The American Journal of Gastroenterology: January 12, 2022 - Volume - Issue - 10.14309/ajg.0000000000001567
4. McFarland LV, Kullar R, Johnson S, Sniffen JC, Woolard K, Goldstein EJC. Why Do ACG and AGA Guidelines Differ for the Use of Probiotics and the Prevention of CDI? Am J Gastroenterol. 2022 Jan 12. doi: 10.14309/ajg.0000000000001567. Epub ahead of print. PMID: 35020606.
5. Hill, C., Guarner, F., Reid, G. et al. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 11, 506–514 (2014). https://doi.org/10.1038/nrgastro.2014.66
6. Ding, Fang Chao Linda et al. “Probiotics for paediatric functional abdominal pain disorders: A rapid review.” Paediatrics & child health vol. 24,6 (2019): 383-394. doi:10.1093/pch/pxz036

最近不管在門診還是急診，都有默默感覺腸胃炎的病人數似乎有些許增加。

因為小孩腸胃炎來就診的爸媽，醫師除了一般問活力、食慾、發燒狀況外，
只要有拉肚子的我們都會問一下：大便裡面是否有看到血絲或黏液？

血絲很好理解，但問到黏液不少爸媽都會露出「？」的表情。
我一般會形容是「就是有點油油亮亮的，像有勾芡在上面的感覺...」
不過還是有不少人感到困惑。

前幾天有個媽媽來的時候，直接用手機拍下他孩子的大便，真是標準的黏液便。
趕緊跟媽咪問能不能分享給我，當作教材用。
也感謝媽咪的分享，有時候一張圖真是勝過幾萬字。

這張圖可以看到有半透明的黏液，以及下方有點紅紅的，是血絲黏液便。

這張也是標準的黏液便，在光照之下有點油油亮亮的。

通常有血絲黏液便都代表著腸道傷害較為嚴重，細菌感染的機會比較高（但輪狀病毒也是可以造成這樣的現象。）
其它細菌性腸胃炎常出現的症狀，包括高燒（>攝氏40度）、腹痛、頻繁的腹瀉（一天>7次）、中樞神經症狀。

如果小朋友大便裡面有血絲和黏液，建議還是帶給醫師評估一下小朋友的整體狀況喔！

相關閱讀：

兒童腸胃炎該吃甚麼>>https://kidsrout.pse.is/TD9PB

參考：

歐洲小兒消化醫學會急性腸胃炎指引 (2014)

1. 相較於蔗糖、葡萄糖等，乳糖的甜度較低，僅蔗糖的0.2-0.4倍。過甜的食物可能會促進食慾，進而過度飲食並導致肥胖。
2. 乳糖是天然的益生質。未完全被吸收的乳糖，進入大腸中會被益生菌作為能量來源。乳糖能增加雙枝桿菌（bifidobacteria）以及乳酸菌（lactobacilli）等兩種常見的益生菌數量。
3. 乳糖可以幫助大腸吸收礦物質，特別是鎂和鈣質。[1]

1. Steven A Abrams, Ian J Griffin, Penni M Davila, Calcium and zinc absorption from lactose-containing and lactose-free infant formulas, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 76, Issue 2, August 2002, Pages 442–446, https://doi.org/10.1093/ajcn/76.2.442
2. Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, Fox MR. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut. 2019;68(11):2080-2091. doi:10.1136/gutjnl-2019-318404
3. Szilagyi A, Ishayek N. Lactose Intolerance, Dairy Avoidance, and Treatment Options. Nutrients. 2018;10(12):1994. Published 2018 Dec 15. doi:10.3390/nu10121994
4. https://www.healthychildren.org/English/healthy-living/nutrition/Pages/Lactose-Intolerance-in-Children.aspx

1. 改善脫水的治療首選還是口服補充液。在這同時，應該早期（甚至在脫水改善4小時後）就恢復進食，才能改善營養狀態與促進腸道恢復。
2. 無乳糖配方如腹瀉較久或住院病人可以考慮使用，但一般門診病人非必要。
3. 泡半奶，或以其他倍數稀釋配方奶並非不行，但可能無法顯著改善腹瀉狀況。需考慮小孩營養狀況。

1. 無乳糖的牛奶／牛奶製品／食物，顯著減少腹瀉的時間，平均17.77個小時（95% CI: 25.32~10.21小時)。
2. 無乳糖配方看似勝出，但有個爭議點。分組來看，住院病人使用無乳糖配方者，效果較顯著（ 平均腹瀉時間 ‐17.94 小時， 95%CI (‐26.28, ‐9.59)）。在門診病人就不明顯（ 平均腹瀉時間反而增加 7.59小時，95%CI  (‐83.51, 98.69)）。
3. 稀釋（至少50%）的配方奶，並未顯著減少腹瀉的時間（平均減少 2.01小時 (95%CI: -9.71 ~ +5.68 h)），但可能可以降低治療失敗的機率（相對風險 RR 0.65, 95% CI 0.45 to 0.94）

1. 大部分的研究都是針對住院病人，僅兩篇是門診病人，無法得到正確的結論
2. 住院病人的病情較嚴重。對於症狀輕微的門診病人，無乳糖配方其實沒有太大好處。

1. 這些研究為1983~1993的研究， 時空背景跟現在不一定相似
2. 雖然分析只有兩篇提到體重，但我猜是原始資料不足。就原文摘要，其實多篇都提到喝原始濃度配方的寶寶體重較快恢復。
3. 這些研究稀釋的時間都很短暫。大多¼ 奶一天，½ 奶一天，¾ 奶一天，之後恢復原始濃度。與其給予這種複雜的建議，就如部分醫師所提到的，不如直接告知家屬「配方奶一定要照廠商建議的泡法，為了任何目的去改變配方濃度都是不建議...」
4. 不過，就算是好處不明顯、照顧者可能出錯，應該也沒有到「絕對不能泡半奶」的程度。

1. 這篇是在高收入國家（加拿大）所做的研究。其實應該跟台灣比較相近。
2. 68.2% 是沒有缺水的證據 （i.e. Clinical Dehydration Scale 0 分）....好吧，跟台灣的急診或許也滿相似的。
3. 除了一開始是稀釋蘋果汁外，後續其實是可以選擇自己喜愛的飲料。意思是，家長給孩子喝牛奶、運動飲料等是被允許的！傳統上認為，糖分濃度高的飲料因為滲透壓高的關係，可能會導致腹瀉變嚴重。然而最近的幾篇研究（另外兩篇在巴西跟印度），卻挑戰了這個觀點。或許可以這麼說：

在「高收入國家」，「輕微缺水」的腸胃炎孩童，補充液體滲透壓的高低「或許不如攝入的液體多寡來的重要」。
再更往後推論一點，滲透壓、乳糖濃度、糖分濃度等，在輕微脫水的急性腸胃炎裡或許也沒有我們想像中那麼重要。

1. 早期無咳嗽等呼吸道症狀。入住當天開始發熱、呼吸急促。X光上出現明顯肺炎跡象。
2. 患者並無新冠肺炎家庭群聚史。患者爸媽在文章刊登時尚無發燒，也沒有呼吸道或其他系統症狀，但也因此沒有檢驗2019-nCoV。

原文提及：

1. Eur J Pediatr. 2017 Sep;176(9):1155-1162. doi: 10.1007/s00431-017-2972-2. Epub 2017 Aug 1. Systematic review: probiotics for functional constipation in children. Wojtyniak K, Szajewska H.
2. Am J Clin Nutr. 2019 Jul 1;110(1):177-195. doi: 10.1093/ajcn/nqz071. When poorly conducted systematic reviews and meta-analyses can mislead: a critical appraisal and update of systematic reviews and meta-analyses examining the effects of probiotics in the treatment of functional constipation in children. Harris RG, Neale EP, Ferreira I.

1. 同時吞入磁鐵
2. 有可能跟吞入電池有關的症狀
3. 大尺寸鈕扣電池（直徑≥15 mm）被小於六歲的孩童吞入，且停留在胃裡已經超過四天。
4. 大尺寸鈕扣電池（直徑≥20 mm）被小於五歲的孩童吞入，電池在胃部以下，但根據病史可能有停留在食道兩個小時以上，可以考慮診斷性的內視鏡來排除食道傷害的可能性。