延續上一篇便秘的衛教,面對兒童便祕最重要的事情就是盡早治療
但是,要怎麼治療呢?
 

constipation02.jpg

上:正常的直腸,糞便可以自然通過;下:長期便秘的直腸會被撐大,導致有大塊的糞便阻塞,後方的大便無法通過,逐漸往大腸堆機。
 
解除阻塞-->維持
兒童便秘的治療分作兩個部分:解除阻塞維持
慢性便秘形成的機轉如上圖:小朋友可能因為社會因素(如:幼稚園馬桶不習慣、不好意思跟老師說、玩具太好玩了不想去上大號等)、飲食因素(如:較少水分或纖維質的攝取)等,開始有大便變硬的狀況。
慢慢的,直腸被這些又硬又大的大便撐開、撐鬆。小朋友好不容易將大便大出來,疼痛的過程讓他印象深刻,更不想去大便。留在直腸的這些大便滯留過久,水分被吸收,再度造成便秘,如此形成一個惡性的循環。
 
所以,治療的第一步是「解除阻塞」,將直腸的這些大便給清出來。
目前推薦的解除阻塞方法,包括使用高劑量的口服PEG(polyethylene glycol,如腹樂舒 Forlax)或浣腸都可以。
 
第二步是「維持」,也就是維持後續的大便鬆軟,並養成良好的如廁習慣,避免大便再次滯留於直腸,反覆造成便秘。這個過程,通常要維持數月之久,其中醫師慢慢依據小朋友的狀況逐漸降低劑量。
 
目前治療指引上的推薦維持期的藥物,為PEG與Lactulose (乳果糖,商品名:杜化液 或 樂多),下面特別介紹這兩種滲透性緩瀉劑(osmotic laxative)
 
PEG與乳果糖- 滲透性緩瀉劑介紹
 

 
這類藥物進入腸道之後,其分子會因為滲透壓的關係,從腸道吸收水分,使大便變軟並促進排便。代表藥物為氧化鎂(magnesium oxide)、鎂乳(milk of magnesium)、乳果糖(lactulose)以及PEG(如Forlax 或 Miralax)。
特別要介紹一下乳果糖和PEG。乳果糖為身體難以吸收的糖類,只有大腸的細菌才得以將它分解。分解後的產物,會增加腸內糞便的滲透壓,吸收水分並促進排泄。
PEG (polyethylene glycol,聚乙二醇) 是一種高分子量聚合物,會與水分子結合後將水分留在腸內,促進大便的排出。高劑量的PEG被用作大腸鏡檢查之前的清腸藥物,而研究者也發現較低劑量可用於治療慢性便祕。兒童的部分,目前國內僅有腹樂疏(Forlax ),許可於8歲以上的小孩,但其實國外的許多研究已經證實可以用於小孩。
這兩種藥物幾乎不會被身體吸收,長期使用上都是相當安全的。另一個常見的問題,是小朋友會不會因此而有藥物依賴的狀況?
就如上一個段落所提到的,治療在維持階段,會慢慢的降低藥物劑量,並培養良好的飲食及如廁習慣。如果能建立好,不太會有藥物依賴的狀況。
 
益生菌目前仍無充足證據支持
2017年所發表的系統性回顧[1]中,搜尋到了一共7篇的隨機對照試驗,試驗的菌種包括了L. casei rhamnosus Lcr35 (台灣商品名:阿德比)、L. GG、B. lactis DN 173 010、L. reuteri DSM 17938(台灣商品名:寶乖亞)、混合菌種等。結論是,在治療成功率上,使用益生菌並無顯著效益。
 
在2019年有一篇更新的系統性回顧及統合分析[2],含之前的一共找到17篇試驗。跟對照組相比(包括了安慰劑或單純使用軟便劑),在大便頻率上兩組並無差異,但比較有機會治療成功(相對風險(RR): 1.24; 95% CI: 1.03, 1.50; P = 0.024)。如果只看那些品質較好的研究(僅5個),益生菌在改善排便頻率跟治療成功率上並無幫助。
 
總而言之,使用益生菌雖然目前看來並無害處,但是否真有益處仍無充足證據支持。如便秘症狀已持續一陣子,建議仍應盡快給予適當治療(可見上一篇便祕衛教)。
 
Ref:
  1. Eur J Pediatr. 2017 Sep;176(9):1155-1162. doi: 10.1007/s00431-017-2972-2. Epub 2017 Aug 1. Systematic review: probiotics for functional constipation in children. Wojtyniak K, Szajewska H.
  2. Am J Clin Nutr. 2019 Jul 1;110(1):177-195. doi: 10.1093/ajcn/nqz071. When poorly conducted systematic reviews and meta-analyses can mislead: a critical appraisal and update of systematic reviews and meta-analyses examining the effects of probiotics in the treatment of functional constipation in children. Harris RG, Neale EP, Ferreira I.
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