上個月有個重大的指引公布，那就是美國兒科醫學會（American Academy of Pediatrics）第一次發表了官方的臨床肥胖指引。

指引包括了四份文件：執行摘要、臨床執業指引(clinical practice guideline)，以及兩份證據評估（治療以及併發症）。我只能說非常的大本，光臨床指引就100頁，參考資料有800多筆…

美國兒科醫學會也專門設立的網頁，來放這些文件，並提供相關資源下載，如下面這精美的流程圖。

資料來源：Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity (aap.org)

這邊我也會和2018年台灣自己的兒童肥胖指引做比較，針對幾點做討論。

是否「準備好了」是評估的重點

不知道大家在看台灣的兒童肥胖指引時，是否對於裡面的「準備好了」以及「動機式對談」感到困擾？

資料來源：台灣兒童肥胖指引，p. 200

什麼是「動機式對談」，什麼叫做「準備好了」，在台灣的兒童肥胖指引中並未提及。但其實這是臨床人員評估很重要的一環。

在美國兒科醫學會的指引中，特別提及要評估「患者是否準備好要改變（readiness to change）」（章節 IX. C.)，並建議運用「動機式對談（motivational interviewing）」的手法。在治療的環節，也特別挪出一節來談動機式對談（章節XI, C）。

動機式對談其實常見於身心科／心理師的治療之中。但很遺憾的我覺得台灣對於一般科醫師的訓練真的很缺乏這塊，希望大老們能聽到我們的心聲啊~~

如果不曉得如何運用的，或想知道個大概的，美國兒科醫學會的這篇指引其實有列出了大概的架構，包括四個階段以及常用的工具，大家可以參考看看。

定義了高強度健康行為與生活型態治療（IHBLT）

資料來源：Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity (aap.org)

你知，我知，大家都知道兒童減重第一線還是行為與生活型態的調整。但到底要怎麼調整？怎麼調整又才真正有效？在這次的指引中，定義了「高強度健康行為與生活型態治療（Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment）」。其中有幾個要件：

1. 至少要26個小時：生活型態的治療「劑量」，以「面對面會談的時間」來計算。隨著劑量的增加，效果越好。證據指出在3~12個月期間，至少要有26個小時，而超過52個小時的效果最為顯著而一致。換言之，每個月至少要有2個小時以上的會談。
2. 面對面：大部分是以團體課程為型態，由社區的健康工作者、營養師、運動專家、物理治療師及社工所帶領。有一些研究開始探討虛擬的形式，看起來相當的有潛力但證據還在累積中。
3. 家庭導向：所有的證據都顯示，家庭的參與比起單獨對孩童的治療更為有效。肥胖往往會影響整個家庭，也因此以家庭為導向的治療有機會改善其他家庭成員的健康。
4. 多面向：幾乎所有的有效治療的證據都包含了健康飲食與體能活動，只是比例和內容的不同。
5. 3~12個月：肥胖並不存在「特效藥」，而是需要長期持續的關注與治療。
6. 2~18歲：證據較多是6歲以上（美國預防醫學服務小組USPSTF的建議），而這份指引認為不少近期的研究顯示治療在2~5歲的族群也有效果。

藥物治療被拿到檯面上來

在2017年台灣的兒童肥胖指引中，仍提到「目前不建議使用藥物作為兒童及青少年肥胖的第一線的治療」。然而在美國兒科醫學會這份指引中，把藥物治療拿到了檯面上。

我直接引述原文：

兒科以及其他第一線醫療人員應該根據藥物的適應症、風險及好處，在健康行為與生活型態的治療之外，提供12歲以上肥胖（BMI ≥95百分位）的青少年減肥藥物作為輔助。

Pediatricians and other PHCPs should offer adolescents 12 y and older with obesity (BMI ≥95th percentile) wt loss pharmacotherapy, according to medication indications, risks, and benefits, as an adjunct to health behavior and lifestyle treatment. (KAS 12)”

藥物的選擇上，其實台灣的兒童肥胖指引大多都已經有整理。包括以下：

• FDA未核可於減重：Metformin、MC4R 促進劑 (eg. setmelanotide)、Topiramate、Phentermine + Topiramate (Qsymia)
• FDA核可於減重（長期）：Orlistat (lipase抑制劑)、GLP-1受器促進劑 (eg. liraglutide、semaglutide）
• FDA核可於減重（短期）：Phentermine

關於藥物，下次有機會再另外開一篇來講。

感想：更多的合作，更完整的評估

其實看完之後，深深覺得兒童減重需要整個社區各方的合作。

對於社區內／院內現有的資源，也沒有完全的了解。

我們應該要，也應該能夠提供更完整而全面的評估與治療選項。