早上吃早餐時

巧：媽媽你以後不能再幫我裝冰水了，老師說水壺不可以裝冰水

我：你們有規定不能裝冰水嗎

巧：老師說我就是因為喝冰水才會很容易感冒

我：喔，可是現在天氣很熱耶，你確定要換溫水嗎

巧：我不要溫水，你可以幫我裝涼涼的水嗎，不能冰的，可是也不要溫的

我：那我偷偷幫你裝很冰的涼水，你不要跟別人說

巧：不行，裝冰的就會被老師發現

我：你會給老師或同學喝你的水嗎

巧：不會呀

我：那老師怎麼知道你的水冰冰的

巧：因為她有眼睛，用眼睛看就會看到霧霧的小水珠呀，他雖然眼睛不好有戴眼鏡，但眼睛還是看得見

 

總感覺生了孩子後我的智商漸漸不如四歲女兒了

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平日早晨7點多

我：起床摟~早上要趕快起來喝牛奶唷~

方：嗚~~~~~~我不要上學~~~

巧：zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

 

假日早晨7點多

方：媽媽~已經早上了，我們一起出去玩，好嗎~

我：我還不想起來

方：媽媽，早上了，太陽出來了，你陪我出去外面，好嗎~

巧、爸：zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

------------牽著寶寶出房間，馬上狂奔進阿公阿嬤房間---------------

十幾分鐘後，弟弟跑進來叫姊姊

方：我是跑很快的汽車，你是什麼

巧：我是蝴蝶...彩虹精靈，我是超漂亮的蝴蝶彩虹精靈

方：那蝴蝶彩虹精靈我們一起出去外面，好嗎

巧：好呀，我是超漂亮的蝴蝶彩虹精靈，跑很快的汽車跟我一起飆速吧

------------------------兩寶咻咻咻的跑走-------------------------

我：那個蝴蝶彩虹精靈跟跑很快的汽車爸爸，你孩子飆車出去了，你確定不起床嗎

(一早聽到對話瞬間睡意全無XDDD)

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最近在作幼兒健檢，發現不少幼童有體重過重的問題。
可能相對上，過去的觀念總是要把孩童養的「夯玲夯玲」才可愛，卻不知可能孩子的體重已經悄悄過重。
根據調查，台灣2015年國小學童過重／肥胖的比例為28.9%，國中學童過重／肥胖比例為29.4%，平均每五人就有一人過重。
 
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兒童/青少年肥胖族群裡，
  • 43% 會有血脂異常 
  • 11-23%有高血壓。
  • 約25%會有非酒精性肝臟疾病（俗稱脂肪肝）
  • 約25%會有葡萄糖耐受性不良 (未來有較高演變為糖尿病的機率) 
  • 增高心血管疾病、左心室病變、肌肉骨骼病變的風險
 
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主要造成體重過重的因素，包括現在近代飲食西化，高熱量而不營養的垃圾食物取得方便。
再加上3C的盛行，螢幕時間上升，運動的時間跟著減少。眾多的因素交疊，導致體重過重的比例逐漸上升。
 
不是大人的縮影！兒童體重問題和成人不盡相同
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兒童體重過重跟成人體重過重有幾個不同的地方。
首先，兒童發展不僅僅是生理，更有社會心理層面。
許多過重孩子對自己的身材是不滿意的，再加上同儕之間的異樣眼光，常會導致較低的自尊。而這種狀況隨著年紀增長會越來越嚴重。
在人際交往上，過重孩童也較易有問題行為與人際問題。過重的男孩常成為霸凌者或被霸凌者，而女孩則常為被霸凌者。
 
其次。兒童是屬於家庭的一部分，個人的動機以外，家庭的協助也是斷不可少的。
在兒童減重的處置上，我們是以家庭為單位。配合家長的指導，包括家庭一起的運動、飲食，家長的以身作則，兒童的減重效果才會達到最好。
 
早期介入，降低未來過重/肥胖的風險
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最後，是越早介入，效果越好。大家最近時常提到超前部屬，這點在兒童體重問題上也一樣。
近年來的研究指出，早年的兒童過重／肥胖，有較高的比例到成人時也會有體重問題，而這個比例與年紀和過重程度相關。
2歲過重（BMI 85~97百分位）的孩童，35歲肥胖的風險為正常孩童的1.17倍；
而19歲肥胖（BMI>97百分位）的孩童，35歲肥胖的風險來到了正常孩童的3.1倍！
 
在這裡，我們也看到一扇機會之窗。
對於那些嚴重肥胖的孩童，在2歲，未來還有21%不會在35歲時肥胖。
但如果今天來到了19歲，這個機率就掉到6.1%。
 
早期介入兒童過重問題，就像蝴蝶效應，小小的改變會有大大的不同。
我們有機會給予孩子不一樣的未來。
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沒想到急性腸胃炎的內容引發諸多討論，
這邊針對幾個關於口服補充液和泡半奶的部分再作探討。
 
先講結論：
  1. 改善脫水的治療首選還是口服補充液。在這同時，應該早期（甚至在脫水改善4小時後）就恢復進食，才能改善營養狀態與促進腸道恢復。
  2. 無乳糖配方如腹瀉較久或住院病人可以考慮使用，但一般門診病人非必要。
  3. 泡半奶，或以其他倍數稀釋配方奶並非不行，但可能無法顯著改善腹瀉狀況。需考慮小孩營養狀況。
由於以下討論涉及爭議議題，一般性建議還請看上一篇文章《小孩腸胃炎，可以吃什麼？》
如有關於泡半奶和無乳糖配方的疑慮還請跟臨床醫師作討論。
 
 
 
討論一：口服補充液是為了「改善脫水狀態」，而非為了營養！
 
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正確的建議應該是「以口服補充液改善脫水狀態」，緊接著「早期餵食」。不是說只能喝口服補充液...
推行口服補充液最不遺餘力的就是WHO，建議的處置如上圖，在診所／急診於前四個小時給予口服補充液，之後開始餵食。
中間在有嘔吐或腹瀉的狀況時，可以再予補充。
 
早點恢復正常飲食才能改善營養，促進腸道早期恢復。
 
討論二：無乳糖配方／去乳糖飲食或許有用，但仍充滿爭議...
 
泡半奶這件事情實在是很常被提到。其實不想寫的部份理由是裡面還有不少的爭議...
這件事情背後的理論，是兒童在急性腸胃炎時可能會因黏膜受損而短暫的缺乏乳糖酶，導致無法消化乳糖。乳糖是一般奶粉／牛奶中最常見的醣類，無法消化的乳糖，可能會因為滲透壓的關係造成腹瀉更嚴重或更久。
 
解決方法主要就兩種：選擇無乳糖配方（一般市面上又稱為止瀉奶粉），或稀釋含乳糖的配方。
 
主要在各大指引中被引用的文獻，是2013年的Cochrane review。
該研究引用了至2013年一共33篇研究，其中22篇討論無乳糖配方，11篇討論稀釋牛奶／配方奶。
結論：
  1. 無乳糖的牛奶／牛奶製品／食物，顯著減少腹瀉的時間，平均17.77個小時（95% CI: 25.32~10.21小時)。
  2. 無乳糖配方看似勝出，但有個爭議點。分組來看，住院病人使用無乳糖配方者，效果較顯著（ 平均腹瀉時間 ‐17.94 小時， 95%CI (‐26.28, ‐9.59)）。在門診病人就不明顯（ 平均腹瀉時間反而增加 7.59小時，95%CI  (‐83.51, 98.69)）。
  3. 稀釋（至少50%）的配方奶，並未顯著減少腹瀉的時間（平均減少 2.01小時 (95%CI: -9.71 ~ +5.68 h)），但可能可以降低治療失敗的機率（相對風險 RR 0.65, 95% CI 0.45 to 0.94）
 
等等，這什麼歪理？為什麼住院的病人無乳糖配方有用，門診病人就沒有用？
可能性有二：
  1. 大部分的研究都是針對住院病人，僅兩篇是門診病人，無法得到正確的結論
  2. 住院病人的病情較嚴重。對於症狀輕微的門診病人，無乳糖配方其實沒有太大好處。

 

「在門診的情境下，常規使用無乳糖配方是不被建議的。」
「目前無充足證據支持或反對稀釋含乳糖牛奶。」
「哺餵母乳不應被打斷。正常餵食應被繼續，無須進行包括牛奶在內的飲食變化。
有資料指出在住院的狀況下，未母乳哺餵的嬰兒與幼兒，去除乳糖的餵食（lactose-free feeds）是可以被考慮的。」
 
台灣的兒科消化醫學會(2017)就寫得較為含蓄。
「急性胃腸炎的嬰幼兒胃腸道中分解乳糖的酵素（乳糖酶）容易被破壞，如出現乳糖不耐症的情況時，可以考慮使用無乳糖配方奶粉，但不建議常規和長期使用。臨床上將配方奶粉沖泡稀釋，目的就是在稀釋乳糖，但需考慮病童的營養攝取是否足夠。至於是否稀釋奶水，則依據臨床需求判斷。」
也就是把決定權釋放給醫師啦 XDD
 
有興趣的可以回頭看看這篇系統性分析，我自己另外有幾個解讀：
  1. 這些研究為1983~1993的研究， 時空背景跟現在不一定相似
  2. 雖然分析只有兩篇提到體重，但我猜是原始資料不足。就原文摘要，其實多篇都提到喝原始濃度配方的寶寶體重較快恢復。
  3. 這些研究稀釋的時間都很短暫。大多¼ 奶一天，½ 奶一天，¾ 奶一天，之後恢復原始濃度。與其給予這種複雜的建議，就如部分醫師所提到的，不如直接告知家屬「配方奶一定要照廠商建議的泡法，為了任何目的去改變配方濃度都是不建議...」
  4. 不過，就算是好處不明顯、照顧者可能出錯，應該也沒有到「絕對不能泡半奶」的程度。
討論三：滲透壓/糖份濃度在輕微脫水的小兒腸胃炎裡，到底有多重的角色？
 
至於有人提到，為何泡半奶減少乳糖濃度，沒有改善腹瀉效果？
或許可以拿最近 JAMA在2016年刊登的研究 來作討論。
這篇研究將來到急診的647位兒童分成了兩組，
一組採用口服補充液，另一組給予對半稀釋的蘋果汁／自己喜愛的飲品。
結果發現：兩組腹瀉、嘔吐的狀況並無明顯差異，採用稀釋蘋果汁的那組治療失敗的機率較低（16.7% vs. 口服補充液的25.0%。）
 
其實這篇研究的討論寫得很棒（當然人家可是登在JAMA...），幾個觀點：
  1. 這篇是在高收入國家（加拿大）所做的研究。其實應該跟台灣比較相近。
  2. 68.2% 是沒有缺水的證據 （i.e. Clinical Dehydration Scale 0 分）....好吧，跟台灣的急診或許也滿相似的。
  3. 除了一開始是稀釋蘋果汁外，後續其實是可以選擇自己喜愛的飲料。意思是，家長給孩子喝牛奶、運動飲料等是被允許的！傳統上認為，糖分濃度高的飲料因為滲透壓高的關係，可能會導致腹瀉變嚴重。然而最近的幾篇研究（另外兩篇在巴西跟印度），卻挑戰了這個觀點。或許可以這麼說：

在「高收入國家」，「輕微缺水」的腸胃炎孩童，補充液體滲透壓的高低「或許不如攝入的液體多寡來的重要」。
再更往後推論一點，滲透壓、乳糖濃度、糖分濃度等，在輕微脫水的急性腸胃炎裡或許也沒有我們想像中那麼重要。

 
但這樣講實在是太爭議，太挑戰現行的想法了，每個小孩的臨床狀況也不完全一樣。
套句大家最愛說的，我們還需要更多大型的研究來證實這樣的觀點。
有疑慮的狀況，還是遵循目前指引，避開高糖分的飲料、食物等。
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炎炎夏日，近來兒童腸胃炎也有越來越增加的趨勢了。
兒童腸胃炎，有70%都是病毒性腸胃炎，治療上除了止吐、止瀉以外，最重要的其實還是避免脫水，回復與維持體液與電解質的恆定。
 
常被家長問到，小朋友拉肚子，到底可以吃什麼呢？
 
改善脫水首選：口服補充液
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在腸胃炎初期，小朋友可能會因為嘔吐或腹瀉而有缺水的症狀。
臨床上，我們常常問小朋友哭泣是否有眼淚？尿量是否正常？同時看看眼眶是否凹陷，嘴唇是否有乾裂的狀況。
如上述評估起來僅有輕微脫水的狀況，治療首選是口服補充液，或者部分藥局稱之為電解質補充液／口服點滴。
 
口服補充液屬於低滲透壓液體，有適當的電解質與糖分，
目前各國推薦的口服補充液略有不同，台灣小兒消化醫學會的建議是葡萄糖含量介於 2~2.5%，鈉45~79 mEq/L。
 
那可不可以喝運動飲料或果汁？
運動飲料的話，寶礦力水得的糖分是 6%，鈉21 mEq/L。舒跑糖分也約6%，鈉18 mEq/L。
可知都屬於糖分過多，電解質過少的液體，分類上屬於「高滲透壓」的飲料。
一般認為，高滲透壓的液體在腸道會導致較多的水分從腸壁滲出，惡化拉肚子的狀況。
類似的概念，果汁有較多的果糖，也可能會因滲透壓較高而使腹瀉更為嚴重。
 
不過，如果有喝過口服補充液的人，大概就會知道雖然它不到難喝的程度，口味還是有點奇特。
雖然市面上有許多添加了其他的風味如水蜜桃、蘋果等的產品，
仍不一定受到每個孩子的喜愛。
 
其實，最近的研究指出在因腹瀉而輕微脫水的孩子裡，
如果給予稀釋的蘋果汁或其他喜歡的液體，
他們不僅腹瀉狀況沒有變得更嚴重，反而減少了因脫水而再次造訪急診或打點滴的機會。
換句話說，那些真正被攝取進孩子們身體內的量，才是真正重要的。
若孩子們非常抗拒口服補充液，這些稀釋、清澈的飲品是可以考慮的第二選擇。
 
不要再禁食了！盡早經口進食！
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只要孩子沒有嚴重的噁心嘔吐症狀，脫水症狀也已改善，目前各國指引都建議及早恢復進食。
過去禁食的作法，除了阻止孩子得到適當的營養之外，腸胃道對各種營養素的吸收能力還會因而降低，並無任何益處。
盡早恢復經口進食，除了改善營養問題之外，還可以刺激腸道再生，加快腸道的恢復。
 
 
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至於吃什麼呢？
對於仍在喝母乳的嬰兒，建議持續哺育不要停。比起喝配方奶的嬰兒，腸胃炎的嬰兒在哺育母乳的狀況下較少有嚴重的腹瀉，也較快恢復。
對於已在喝配方奶的嬰兒，一般建議是持續哺育，不必特別稀釋。
但對於已持續腹瀉多天者，可以和醫師討論之後考慮使用無乳糖配方。
 
大一點的小孩，建議恢復正常飲食。澱粉（白稀飯、吐司、饅頭）、肉類、蔬菜等都可以，但須避免糖量高及高脂肪的食物。
自己的經驗是，也不必太追求完全無味。曾經在孩子腸胃炎時煮了白粥、純燙青菜和白肉，結果反而都不吃。
少許的味道例如一點點的鹽，如果能促進孩子們的食慾，也未嘗不可。
 
注意危險徵兆，預防勝於治療
 
最後提醒爸媽一些腸胃炎孩子的危險徵兆，包括：
  • 年齡小於六個月
  • 持續嘔吐而無法進食
  • 超過六個小時沒有尿尿
  • 異常的疲憊倦怠
  • 持續高燒
  • 腹痛難耐
  • 大便出現血絲或黏液
如果有危險徵兆出現，還是盡早帶去看醫生吧！
 
預防勝於治療，也請大家注意要勤洗手，
給孩子的食物要煮熟再吃，避免感染腸胃炎喔！
 
Ref:
  1. http://www.tspghan.org.tw/news/content.asp?id=42 
  2. https://www.aafp.org/afp/2019/0201/p159.html
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兒童 醫學 腸胃炎

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在兒童餵食困難上，除了上次提到的三大類問題外，另一個重點是「照顧者的餵食模式」。
面對餵食困難問題，照顧者跟孩童其實是一體兩面，必須一起評估
 
學長 陳奕成醫師在最近的文章中，說明了照顧者的部份，大家有興趣可以去詳細看看。
簡單說，照顧者的餵食模式可以分成四大類：回應型、控制型、放縱型跟疏忽型。
 
這邊特別針對「回應型」裡面提到的「進食責任分工」來說明，
 
在餐桌上的責任分工主要分為以下兩部分，
  • 餵食者決定「什麼時間」，「在哪裡」，提供「什麼食物」給孩子
  • 孩子決定他要「吃多少」
食慾怎麼來的？
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影響食慾的主要原因有三個：
  1. 飢餓感。
    跟大人一樣，當身體消耗一定能量，就會產生飢餓感。
    而隨著年紀增長，孩童會慢慢從一開始較不規則時間的進食，演變成以三餐為主的進食時間（確切時間依各國文化不同而異）。
    如果大人中間不斷地給予點心、零食，這種飢餓感所誘發的食慾就會被磨滅掉。

孩子的生理時鐘會學到：「就算正餐時間幾乎不吃，我的身體還是會有足夠的熱量。」
同時，孩子也錯失了學習如何正確應對身體飢餓訊號的機會。
這也是為什麼希望照顧者能定時提供食物，並堅持在中間不要給予除了水以外，其他含熱量的食物或飲料。

  1. 食物的吸引力。
    就是字面上的意思，例如一盤色香味俱全的餐點送上來，能引得人食指大動。
    又或者，大家常說「裝甜點的胃是不同的」，甜點的吸引力實在太大，就算吃得很飽了，也能夠塞進肚子。
    有時，名字也能成為一種吸引力，像笑話中說的：「地中海牡蠣風味義式紅醬蛋汁煎餅佐食蔬」聽起來就比「蚵仔煎」吸引人。

 

  1. 對用餐的期待。
    舉例來說，當我們午餐前被老闆叫去念了一頓，接下來的中餐往往令人食不下嚥。
    從孩子的觀點來看，大家可以想像有個巨人雖然平常都對你很好，但每次吃飯的時候都要拿著湯匙一口一口地逼你，
    還常常罵你、恐嚇你，你還會期待用餐時間嗎？
    這種心態也可以反過來利用，例如有時看到隔壁桌的人吃某道菜吃得很開心，你也會想跟服務生說「請也給我來一份那道菜！」
 
當然，這樣的描述簡化了各種影響食慾的因素，但大致算是一個粗略的架構，大家可以思考看看，就會比較理解：為何要做進食責任的分工。
 
進食責任分工
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基於食慾的各個因素，餵食問題專家們提出了「進食責任分工」的想法。
由照顧者來決定以下三件事：什麼時間？在哪裡？吃什麼？
 
照顧者的責任，首先是時間。
照顧者可以依照過去的習慣，建立起屬於自己的時間表。
舉例來說，幼兒的話一般是三餐兩點：早餐、早上點心、中餐、下午點心、晚餐，有時會有宵夜。
固定的時間表，一方面能建立起孩子的食慾訊號，另外一方面，當開始建立固定時間表時，也能降低彼此焦慮。
例如孩子中餐吃很少，在中間時間還沒到時又像往常一般吵著想吃零嘴，
這時可以跟他說：「抱歉，現在吃飯的時間還沒到，再等一段時間是點心的時間了，那個時候我們會再提供食物。」
 
除了固定的時間表外，也要盡量控制時間的長度，一般建議孩子的用餐時間設定在30分鐘左右。
試想若9點開始吃早餐，吃了1.5小時到10:30，中間間隔才1.5小時半就又要吃午餐了，飢餓訊號根本還沒建立起來，
這時孩子午餐不想吃不一定是他的錯，而是他真的不餓...
餐與餐之間應保有足夠的時間，讓飢餓感能夠建立。
 
其次是地點。
在台灣的文化，吃飯同時也是一個社交活動。三兩好友好不容易碰個面，常會說：「走，一起來去吃個飯？」
你跟你的孩子在餐桌上都講什麼呢？會不會有90%的時間都是「再吃一口就好」？
不如聊聊在學校發生什麼事情？上了什麼課？
讓餐桌變成一個愉快的地方，讓用餐變成一個更開心的事情，也是增進胃口的方式。
 
最後一個責任，是食物的內容。
你有多久沒有吃自己想要的東西，而總是照著孩子想吃的打轉？
有沒有遇過孩子前一秒跟你說想吃這個，好不容易準備出來了，卻跟你說不想吃了？
不妨這麼試試看：列出一個清單，上面分做四欄：「愛吃的、會吃的、偶爾吃的、不愛吃的。」
在一開始準備時，至少有1~2道菜是孩子「愛吃的、會吃的」。其他，就照著自己的想法去準備吧！
至少在餐桌上，也要讓自己吃得開心點。說不定，你的孩子會出乎意料願意試著嘗試新的食物。
 
上面說完照顧者的責任，有發現一件事情嗎？
照顧者的責任並沒有要孩子吃多少。進食份量的多少，是孩子的責任。
苦苦逼迫，就為了那一兩口，真能大大增加他的熱量攝取嗎？
讓他們自由自在地挑選餐桌上的食物，自己依照自己的胃口攝取足夠的分量，
至少，也要讓自己能夠吃得開心，不要讓餐桌變成戰場。
 
希望透過「進食責任分工」，大家都能在餐桌上找回屬於自己和孩子的美味關係！
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餵食困難

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「餵食困難」（feeding difficulties）其實是一個很廣泛的通稱。本質上，只要爸媽覺得有問題，那就可以算有問題了。其中涵蓋的，從最輕微的誤解（其實小朋友發育良好，只是食量比較小，照顧者過度擔心），到最嚴重的餵食疾患都有。
過去的調查，50%的爸媽覺得自己至少有一個小孩有餵食困難，換算大約佔了整體兒童25%的比率。
 
跟一般兒科醫學不同，除了小朋友本身的狀況之外，餵食者和小朋友的互動也必須要納入考量。
 
注意是否有警示症狀！
20200514 feeding difficulties (1).jpg
 
器質性的問題之中，最嚴重的大概就是吞嚥困難和嗆到。不協調的吞嚥症狀可能很明顯（咳嗽或嗆到），也可能不易察覺（如嗆到以呼吸喘鳴聲來表現）。吞嚥問題需要請專家來評估，有時也需要一些基本的實驗室檢查。
 
行為性的問題，如果出現上圖提到的警示症狀，如：僅能接受10~15種食物、看到食物／奶瓶就開始作嘔，可能也需要行為治療的專家來幫忙。
 
 
不是所有不吃的小孩都一樣！餵食困難這樣分類

投影片3.JPG

 
在前面提到，有25%的兒童被家長認為有餵食困難，不過其實大概只有1~5%最後是有嚴重的餵食疾患，需要密集的門診或甚至住院治療。
依照小朋友的表現，我們大致上區分成三種，每一大類內部再依照嚴重程度，可以區分成為正常（過度期待）、輕度到重度：
  1. 胃口有限：表現上，有的小孩是精力充沛，吃了幾口就下去趴趴走了。有的是退縮，不太願意張開嘴巴，眼神也不太願意跟爸媽交會。也有是因為吞嚥困難或疼痛，勉強吃了幾口就不願意再吃了。
  2. 偏挑食：嬰幼兒在剛開始接觸固體食物時，會有所謂的「新食物恐懼（neophobia）」，意思是不願意接受新的食物。這樣的情形常在一歲前出現，18~24個月達到高峰。雖然常讓照顧者困擾，但是屬於合理的發育過程，反覆嘗試之後往往可以接受。然而，有少數孩童到長大之後仍有較嚴重的偏挑食，就算再多次嘗試之下仍只能接受10~15種食物。也有些是感官過度敏感或過度不敏感，可能需要進一步的協助。
  3. 餵食恐懼：這類的小朋友有的是過去因為嗆到或喉部受傷，而開始害怕進食。有的是因其他醫療需求，使用管灌飲食過久，害怕經口進食。表現上，嬰兒時期可能看到奶瓶就害怕得大哭，但在想睡覺時就能安穩的進食。大一點的小孩，可能僅僅看到高腳椅就開始大哭大鬧。

這三種大分類也不是絕對的，有些餵食困難的小孩同時會有兩個以上的問題，處置上就較為複雜。

 
先從這裡開始：一般性的餵食原則
 
20200514 feeding general rules.jpg
 
每一種餵食困難，有針對性的處置方式。
其實，每一個小孩都是不一樣的，就算是同樣偏挑食的小孩，改進的方式也不同，也不一定每一個方式都適合每個家庭。
不過，我們還是有一個一般性的兒童餵食原則，表列於上圖。
下次有機會，我們再針對性地聊聊不同的餵食困難。
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全家一起出門去接巧巧放學~

巧：媽媽今天我們學了全音符

我：挖~好棒呀，學到全音符了耶，那老師怎麼教你們？

巧：全音符很好笑唷，他是個大胖子，像一個圓圓的球，一個人坐四個位置。

我：真的，真是個誇張的胖子呀。

巧：像八分音符就站的直直的，他只需要一個位置，跟我一樣。

全音符就像媽媽一樣是個大胖子，所以媽媽你要努力運動減肥。

我：爸爸~~~~~~~~~~你看你女兒

(爸爸已經笑到不行)

巧：沒有啦，我開玩笑的啦，媽媽如果一直划手機，才會變成全音符，你如果陪我玩我們都是八分音符，弟弟才是像全音符一樣是個大胖子。

方：我才不是全音符，我沒有胖

 

為啥聊個全音符媽媽都可以躺槍......

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晚餐時巧巧跟我說

巧：我今天跟nuby在學校一直跳來跳去，很辛苦

我：為什麼你要跟nuby跳來跳去

巧：因為老師上課講話的時候我們兩個一直在那邊跳著玩

我：(這聽起來是一個老師要生氣的節奏呀)然後呢

巧：然後老師就叫我們去教室後面跳

巧：後來我跟nuby就一直在後面跳呀跳，跳得很累。

可是因為我是大姊姊公主，所以我有努力忍耐，還是繼續跳呀跳，我跟nuby今天真的跳得很辛苦！

我：辛苦了，老師也辛苦了

巧：為什麼，老師又沒有跳來跳去

 

每次跟巧巧溝通都會有種

跟他認真你就輸了的無奈感

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忍耐

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讀者來函：
「最近因爲疫情關係，大家都說要增強免疫力～因爲有人介紹ViT D3，有相關的資訊，能讓媽媽們更了解嗎？」
 
一篇四月中發表的研究指出，全球新冠肺炎的住院率／死亡率似乎有由北到南減少的趨勢。
其中高緯度國家死亡率及住院率都較高（死亡率5.2%、住院率22%），接近赤道的國家較低（3.1% / 9.5%）
作者推測，這種北邊國家較高的現象，一方面可以用北歐國家老年人口較多來解釋，另一方面或許跟過去發現，緯度較高的國家人民因為較低的紫外線暴露， 維生素D濃度較缺乏有關。四月初也有研究整理了新冠肺炎的一些死亡風險因子，諸如糖尿病、高血壓等，過去都曾被指出跟 維生素D較低可能有關聯。
 
這不禁引人猜想，補充 維生素D，或許可以降低新冠肺炎感染或死亡機率？
 
這樣的猜測其實並非空穴來風。 維生素D已被發現有調控免疫的功能，特別是降低促進發炎的一些細胞激素，也有干擾病毒複製的作用。 維生素D也有研究指出可能對肺炎、流行性感冒感染、急性呼吸窘迫症候群（ARDS）有保護作用。在2017年更有一篇統合性研究，指出補充維生素D可以降低上呼吸道感染的機率，特別是維生素D缺乏的族群。（雖然也有研究者抗辯，得到呼吸道感染的機率僅降低了2%，以整體族群而言難以稱上有實質意義。）
 
不過，別因為這些證據就衝去藥局買補充品。畢竟就新冠肺炎而言，維生素D的益處都還是間接證據。
還是可以等等後續更多的相關研究出來。
 
我們應該怎麼做？
 
但不管怎麼說，現實中我們還是會忍不住想：攝取維生素D似乎也沒太大壞處（除了傷荷包），是不是吃了再說？
 
參考一下台灣國民健康署所訂定的(2017)維生素D攝取建議：
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足夠攝取量，是專家學者們認為在最低陽光暴露量、無內源維生素D，能夠維持住體內維生素D達一定濃度，所需的維生素D飲食攝取量。
大部分兒童及成人是400 IU，也是我們最常給寶寶用的維生素D滴劑的劑量。
上限攝取量，即超過此值可能會有毒性發生，主要症狀是高血鈣。
 
其實，台灣2013~2016的研究中，七歲以上一般民眾血清中25(OH)-D（維生素D在血液中循環的型態），除特定年齡層外，男性有80%為營養充足，女性有70%充足，和高緯度國家不大相同。
另外，近年來的兒童感染的研究，也指出給予高劑量（2000 IU）維他命D對於預防呼吸道感染並無益處。
 
因此，建議一般民眾如要額外補充維他命D，依照國健署所建議的劑量給予即可，不必額外攝取高劑量
（有特殊疾病的族群如發炎性腸症、慢性肺阻塞等需做另外的考量，建議向請醫師諮詢）
 
如果想從飲食及生活中增加的話，多曬曬太陽，增加戶外活動（剛好最近本土案例掛蛋）。
飲食上以魚(海水魚及淡水魚)、魚肉製品、奶類及蕈類為國人最重要的維生素D 來源，可以適量攝取。
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維生素D 新冠肺炎

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