這篇想跟大家聊一下 想跟大家聊一下 #兒童餵食疾患 (Pediatric feeding disorders)
在大家開始跳出來說 "啊！我知道，我們家小孩就是偏挑食...." "每次都吃很少" "體重都長不起來" 之前，想先請大家想一下：到底什麼樣的狀況是 #異常 ?
以偏挑食而言，到底怎麼樣才算挑？怎麼樣才算有問題？
舉例來說，我有一個好朋友不吃肉，肉類只吃義大利肉醬麵那種肉末，但其他蔬食類都沒問題。這樣算挑食嗎？
或者不吃咖哩，只吃其他種調味的肉類，這樣算挑食嗎？
又或，如果今天一個個案雖然每天三餐都只喝管罐營養品，但營養算起來均衡，熱量充足，維他命足夠。如果個案也心滿意足，這樣，算異常嗎？
以偏挑食而言，到底怎麼樣才算挑？怎麼樣才算有問題？
舉例來說，我有一個好朋友不吃肉，肉類只吃義大利肉醬麵那種肉末，但其他蔬食類都沒問題。這樣算挑食嗎？
或者不吃咖哩，只吃其他種調味的肉類，這樣算挑食嗎？
又或，如果今天一個個案雖然每天三餐都只喝管罐營養品，但營養算起來均衡，熱量充足，維他命足夠。如果個案也心滿意足，這樣，算異常嗎？
在科學文獻上，其實也是經歷了一段混亂期😵
包括picky eating (挑食), fussy eater (吃飯挑剔), feeding difficulties (餵食困難) 都有。
一直到Goday等人於2019年給了一個統一個架構：兒童餵食疾患，並定義如下：
✅經口進食的量與年紀不符，並與醫療、營養、進食技巧與/或社會心理異常有關。
(impaired oral intake that is not age-appropriate, and is associated with medical, nutritional, feeding skill, and/or psychosocial dysfunction)
兒童餵食困難也有了自己的疾病ICD碼：R63.32
這個架構到底臨床上怎麼來協助個案呢？
包括picky eating (挑食), fussy eater (吃飯挑剔), feeding difficulties (餵食困難) 都有。
一直到Goday等人於2019年給了一個統一個架構：兒童餵食疾患，並定義如下：
✅經口進食的量與年紀不符，並與醫療、營養、進食技巧與/或社會心理異常有關。
(impaired oral intake that is not age-appropriate, and is associated with medical, nutritional, feeding skill, and/or psychosocial dysfunction)
兒童餵食困難也有了自己的疾病ICD碼：R63.32
這個架構到底臨床上怎麼來協助個案呢？
我們用一個個案來展示這個多方位的評估是怎麼進行的。
我初次見到Eva (化名) 時，是5個月大。而她是個些微早產的女孩，35週大出生，出生體重略輕。
那時候他的體重只有 5公斤（Z分數-4.19），身長61.5公分 （Z分數-3.25），依身高體重Z分數是 -2.55。
簡單解釋一下Z分數。數字距離0越遠，代表體重越低。
WHO 定義是 Z分數 <-2（第3百分位以下）稱為「發育不良(wasted)」
（想要知道更多的，可以看之前的文章：孩子的身高體重曲線在後百分之三，怎麼辦？有其他營養不良指標嗎？ ）
動作發展包括抓握、對聲音有反應等並無大礙。
但媽媽僅能親餵，寶寶絲毫不肯用奶瓶喝奶。
媽媽不得已，只能湯匙餵她早產兒配方。
那時我們建議她做一系列的檢查，但因為COVID疫情剛好在那時爆發了，
拖到了11個月大時我們才再次看到Eva。
這時她的體重是 5.2公斤（Z分數-4.43），身長68.2公分（Z分數-1.81），依身高體重Z分數掉到了-4.81。
這次我總算成功的說服媽媽讓孩子住院，直接在住院期間做完檢查。
#醫療面上，初步抽血、尿液檢查、超音波檢查並無大礙。
有注意到些微升高的促甲狀腺素（TSH: 8.98 uIU/ml）但甲狀腺素正常。後續追蹤也落回正常範圍中。
#營養面 上，先教導媽媽選擇較高營養濃度的配方。
#社會心理面 上，母親照顧技巧上並無明顯問題，孩子跟母親的互動也算穩定。
#進食技巧 上，語言治療師注意到孩子有口腔過度敏感（oral hypersensitivity），對於放入口腔內的物體十分敏感。語言治療師隨即開始安排相關的課程訓練。
在積極的訓練之下，孩子的進步很不錯。
雖然不願意用奶瓶，但可以開始用吸管喝配方奶。
固體食物方面，細碎的雞肉、豬肉也都開始願意接受。
兩個月後的身高體重，來到了7公斤(Z分數 -2.26)與70.5公分(Z分數-1.79）。依身高體重Z分數來到了-1.89
一切都順利上了軌道，對嗎？原本以為是的，
可惜小朋友因為蛀牙的關係，接受了牙科的相關治療。
治療完後，孩子又再次排斥各種食物進到口腔裡。
從這個例子，我們可以看到幾件事情：
- 不是單一個專科就有辦法完整的評估，過程需要醫師、語言治療師、營養師甚至心理師／精神科醫師的協助。
- 每一個面向都有可能互相影響。以這個例子中，口腔過度敏感影響了營養面。其他的例子，例如患者因為醫療的關係容易嗆咳（如罹患神經疾患的孩子），可能會因為不好的經驗而不願進食。如果照顧者忽略這點，而繼續強迫餵食（社會心理面），可能會讓孩子更為排斥。
- 整個過程是動態的。例如今天一個新的醫療事件（蛀牙），可能會再次影響其他層面（進食技巧）
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