沒想到急性腸胃炎的內容引發諸多討論，
這邊針對幾個關於口服補充液和泡半奶的部分再作探討。
先講結論：
- 改善脫水的治療首選還是口服補充液。在這同時，應該早期（甚至在脫水改善4小時後）就恢復進食，才能改善營養狀態與促進腸道恢復。
- 無乳糖配方如腹瀉較久或住院病人可以考慮使用，但一般門診病人非必要。
- 泡半奶，或以其他倍數稀釋配方奶並非不行，但可能無法顯著改善腹瀉狀況。需考慮小孩營養狀況。
由於以下討論涉及爭議議題，一般性建議還請看上一篇文章《小孩腸胃炎，可以吃什麼？》
如有關於泡半奶和無乳糖配方的疑慮還請跟臨床醫師作討論。
討論一：口服補充液是為了「改善脫水狀態」，而非為了營養！
Ref: WHO 兒童腹瀉處置
正確的建議應該是「以口服補充液改善脫水狀態」，緊接著「早期餵食」。不是說只能喝口服補充液...
推行口服補充液最不遺餘力的就是WHO，建議的處置如上圖，在診所／急診於前四個小時給予口服補充液，之後開始餵食。
中間在有嘔吐或腹瀉的狀況時，可以再予補充。
早點恢復正常飲食才能改善營養，促進腸道早期恢復。
討論二：無乳糖配方／去乳糖飲食或許有用，但仍充滿爭議...
泡半奶這件事情實在是很常被提到。其實不想寫的部份理由是裡面還有不少的爭議...
原則上個人還是遵照台灣小兒消化醫學會2017年所發布的指引。
這件事情背後的理論，是兒童在急性腸胃炎時可能會因黏膜受損而短暫的缺乏乳糖酶，導致無法消化乳糖。乳糖是一般奶粉／牛奶中最常見的醣類，無法消化的乳糖，可能會因為滲透壓的關係造成腹瀉更嚴重或更久。
解決方法主要就兩種：選擇無乳糖配方（一般市面上又稱為止瀉奶粉），或稀釋含乳糖的配方。
主要在各大指引中被引用的文獻，是2013年的Cochrane review。
該研究引用了至2013年一共33篇研究，其中22篇討論無乳糖配方，11篇討論稀釋牛奶／配方奶。
結論：
- 無乳糖的牛奶／牛奶製品／食物，顯著減少腹瀉的時間，平均17.77個小時（95% CI: 25.32~10.21小時)。
- 無乳糖配方看似勝出，但有個爭議點。分組來看，住院病人使用無乳糖配方者，效果較顯著（ 平均腹瀉時間 ‐17.94 小時， 95%CI (‐26.28, ‐9.59)）。在門診病人就不明顯（ 平均腹瀉時間反而增加 7.59小時，95%CI (‐83.51, 98.69)）。
- 稀釋（至少50%）的配方奶，並未顯著減少腹瀉的時間（平均減少 2.01小時 (95%CI: -9.71 ~ +5.68 h)），但可能可以降低治療失敗的機率（相對風險 RR 0.65, 95% CI 0.45 to 0.94）
等等，這什麼歪理？為什麼住院的病人無乳糖配方有用，門診病人就沒有用？
可能性有二：
- 大部分的研究都是針對住院病人，僅兩篇是門診病人，無法得到正確的結論
- 住院病人的病情較嚴重。對於症狀輕微的門診病人，無乳糖配方其實沒有太大好處。
也因此，2014年歐洲小兒消化醫學會（ESPGHAN）的指引中是這麼寫的：
「在門診的情境下，常規使用無乳糖配方是不被建議的。」
「目前無充足證據支持或反對稀釋含乳糖牛奶。」
「哺餵母乳不應被打斷。正常餵食應被繼續，無須進行包括牛奶在內的飲食變化。
有資料指出在住院的狀況下，未母乳哺餵的嬰兒與幼兒，去除乳糖的餵食（lactose-free feeds）是可以被考慮的。」
台灣的兒科消化醫學會(2017)就寫得較為含蓄。
「急性胃腸炎的嬰幼兒胃腸道中分解乳糖的酵素（乳糖酶）容易被破壞，如出現乳糖不耐症的情況時，可以考慮使用無乳糖配方奶粉，但不建議常規和長期使用。臨床上將配方奶粉沖泡稀釋，目的就是在稀釋乳糖，但需考慮病童的營養攝取是否足夠。至於是否稀釋奶水，則依據臨床需求判斷。」
也就是把決定權釋放給醫師啦 XDD
有興趣的可以回頭看看這篇系統性分析，我自己另外有幾個解讀：
- 這些研究為1983~1993的研究， 時空背景跟現在不一定相似
- 雖然分析只有兩篇提到體重，但我猜是原始資料不足。就原文摘要，其實多篇都提到喝原始濃度配方的寶寶體重較快恢復。
- 這些研究稀釋的時間都很短暫。大多¼ 奶一天，½ 奶一天，¾ 奶一天，之後恢復原始濃度。與其給予這種複雜的建議，就如部分醫師所提到的，不如直接告知家屬「配方奶一定要照廠商建議的泡法，為了任何目的去改變配方濃度都是不建議...」
- 不過，就算是好處不明顯、照顧者可能出錯，應該也沒有到「絕對不能泡半奶」的程度。
討論三：滲透壓/糖份濃度在輕微脫水的小兒腸胃炎裡，到底有多重的角色？
至於有人提到，為何泡半奶減少乳糖濃度，沒有改善腹瀉效果？
或許可以拿最近 JAMA在2016年刊登的研究 來作討論。
這篇研究將來到急診的647位兒童分成了兩組，
一組採用口服補充液，另一組給予對半稀釋的蘋果汁／自己喜愛的飲品。
結果發現：兩組腹瀉、嘔吐的狀況並無明顯差異，採用稀釋蘋果汁的那組治療失敗的機率較低（16.7% vs. 口服補充液的25.0%。）
其實這篇研究的討論寫得很棒（當然人家可是登在JAMA...），幾個觀點：
- 這篇是在高收入國家（加拿大）所做的研究。其實應該跟台灣比較相近。
- 68.2% 是沒有缺水的證據 （i.e. Clinical Dehydration Scale 0 分）....好吧，跟台灣的急診或許也滿相似的。
- 除了一開始是稀釋蘋果汁外，後續其實是可以選擇自己喜愛的飲料。意思是，家長給孩子喝牛奶、運動飲料等是被允許的！傳統上認為，糖分濃度高的飲料因為滲透壓高的關係，可能會導致腹瀉變嚴重。然而最近的幾篇研究（另外兩篇在巴西跟印度），卻挑戰了這個觀點。或許可以這麼說：
在「高收入國家」，「輕微缺水」的腸胃炎孩童，補充液體滲透壓的高低「或許不如攝入的液體多寡來的重要」。
再更往後推論一點，滲透壓、乳糖濃度、糖分濃度等，在輕微脫水的急性腸胃炎裡或許也沒有我們想像中那麼重要。
但這樣講實在是太爭議，太挑戰現行的想法了，每個小孩的臨床狀況也不完全一樣。
套句大家最愛說的，我們還需要更多大型的研究來證實這樣的觀點。
有疑慮的狀況，還是遵循目前指引，避開高糖分的飲料、食物等。
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